Iniciální kombinovaná terapie hypertenze –⁠ účinnost, bezpečnost a nákladová efektivita

Větší účinnost bez dopadu na snášenlivost léčby

Účinnost a snášenlivost dvojkombinace antihypertenziv (AH) jako iniciální léčby hypertenze hodnotila metaanalýza 33 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), jejíž výsledky byly publikovány již v roce 2019. Autoři z Austrálie a USA provedli systematický průzkum literatury v databázích MEDLINE, EMBASE a CENTRAL do srpna 2017. Do metaanalýzy byly zařazeny RCT, které porovnávaly monoterapii a duální kombinaci AH u dospělých pacientů s hypertenzí dosud neléčenou nebo neléčenou nejméně 4 týdny.

Zařazené studie čítaly celkem 13 095 účastníků s průměrným vstupním tlakem krve (TK) 155/100 mmHg. Výsledky ukázaly větší snížení systolického tlaku krve (sTK) u pacientů s iniciální dvojkombinací AH v substandardní až standardní dávce v porovnání s AH monoterapií ve standardní dávce: při dvojkombinaci se substandardními dávkami obou AH o 2,8 mmHg, se substandardní dávkou 1 AH a standardní dávkou druhého AH o 4,6 mmHg a se standardní dávkou obou AH o 7,5 mmHg. S dvojkombinací AH bylo také častěji dosaženo kompenzace TK než s iniciální AH monoterapií, a to relativně o 11 %, resp. o 25 %, resp. o 42 %. Vysazení AH léčby bylo vzácné a srovnatelné při iniciální dvojkombinaci i monoterapii: 2,9 vs. 2,2 % (relativní riziko [RR] 1,28; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,85–1,92). Autoři metaanalýzy tak došli k závěru, že iniciální dvojkombinace AH je účinnější než iniciální AH monoterapie bez zvýšení podílu pacientů s vysazením léčby.²

K podobným závěrům došla i metaanalýza 98 RCT publikovaných do konce roku 2022. U 25 892 pacientů s průměrným vstupním TK 159/102 mmHg léčených nejméně 4 týdny vedla iniciálně nasazená dvojkombinace AH v substandardních až standardních dávkách k většímu snížení TK než AH monoterapie ve standardní dávce, a to průměrně o 4,4/3,5 mmHg. Nežádoucí příhody související s léčbou se objevily u 4,9 vs. 4,8 % léčených (RR 0,92; 95% CI 0,80–1,06) a k vysazení léčby vedly u 0,9 vs. 0,8 %, což je opět statisticky nevýznamný rozdíl (RR 1,8; 95% CI 1,5–2,1).³

Nákladová efektivita fixní dvojkombinace antihypertenziv

Americká studie z roku 2023 šla při porovnání výsledků iniciální léčby hypertenze ještě dál a hodnotila nákladovou efektivitu nasazení fixní dvojkombinace AH v porovnání s iniciální monoterapií. Použit byl validovaný model BP Control Model −⁠ Cardiovascular Disease (CVD), ve kterém byla simulována duální léčba v substandardní až standardní dávce každého z AH nebo monoterapie v substandardní až standardní dávce AH při vstupním TK < 20 mmHg nad cílovou hodnotou a ve standardní dávce AH při vstupním TK ≥ 20 mmHg nad cílovou hodnotou.

Po 10 letech vedla iniciální fixní dvojkombinace AH k získání vyššího počtu let života adjustovaných na kvalitu (QALY), a to o 0,028 v porovnání s iniciální monoterapií, bez zvýšení nákladů na léčbu.

Sekundární analýza porovnávala fixní kombinaci 2 AH v poloviční dávce s monoterapií ve standardní dávce a s kombinací 2 AH v poloviční dávce ve 2 samostatných tabletách. Výsledky ukázaly vyšší nákladovou efektivitu fixní kombinace jak v porovnání s monoterapií, tak s volnou kombinací AH.

Autoři tuto práci uzavřeli konstatováním, že při průměrných cenách je zahájení antihypertenzní léčby fixní dvojkombinací účinnější a nezvyšuje náklady na léčbu v porovnání s iniciální monoterapií, a má tak potenciál zvýšit podíl pacientů s kompenzovanou hypertenzí a snížit zátěž danou kardiovaskulárními chorobami v USA.⁴

Závěr

Zdá se, že postupovat při zahájení léčby hypertenze podle doporučených postupů znamená nejen klinický přínos, ale i nákladově efektivní postup. Popsané studie ani evropské standardy přitom z doporučení zahájit léčbu hypertenze dvojkombinací antihypertenziv nejlépe ve fixní kombinaci nijak nevyčleňují ani mladé pacienty s hypertenzí.

(zza)

Zdroje:
1. Kreutz R., Brunström M., Burnier M. et al. 2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension. Eur J Intern Med 2024; 126 : 1−15, doi: 10.1016/j.ejim.2024.05.033.
2. Salam A., Kanukula R., Atkins E. et al. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2019; 37 (9): 1768−1774, doi: 10.1097/HJH.0000000000002096.
3. Dhurjati R., Pant R., Kumar A. et al. O90 Efficacy and safety of dual combinations of antihypertensive drugs as first-line therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2024; 42 (Suppl. 3): e42, doi: 10.1097/01.hjh.0001062800.35316.89.
4. Bryan A. S., Moran A. E., Mobley C. M. et al. Cost-effectiveness analysis of initial treatment with single-pill combination antihypertensive medications. J Hum Hypertens 2023; 37 (11): 985−992, doi: 10.1038/s41371-023-00811-3.