Podpora červené a bílé řady v managementu péče o onkologického pacienta

Anémie a neutropenie u onkologicky nemocných

Přítomnost anémie má u onkologicky nemocných nepříznivý vliv na přežití, zhoršuje kvalitu života a někdy může ovlivnit i úspěšnost protinádorové léčby. Příčina anémie je u této populace multifaktoriální. Před zahájením léčby anémie je proto nezbytné vyhodnotit klinickou symptomatologii a přítomné komorbidity a určit, zda stav vyžaduje rychlou korekci krevní transfuzí. Pro léčbu symptomatické mírné až střední anémie u onemocnění nemyeloidního typu jsou dnes pro pacienty, kteří podstupují chemoterapii, k dispozici erytropoezu stimulující proteiny (ESP) jako alternativa transfuze.¹

Neutropenie je závažný nežádoucí účinek systémové protinádorové léčby, limitující její podávání. Komplikace vzniklé v důsledku neutropenie (febrilní neutropenie, snížení relativní dávky chemoterapie) jsou spojené s nárůstem morbidity, mortality, finančních nákladů na podpůrnou péči a při kurativním záměru protinádorové léčby mohou nepříznivě ovlivnit její celkový výsledek. Za určitých okolností je vhodné těmto stavům předcházet použitím růstových faktorů stimulujících kolonie granulocytů (G-CSF).¹

Epoetiny u onkologických pacientů s anémií

Epoetiny jsou růstové faktory, které primárně podporují tvorbu červených krvinek. U onkologických pacientů se podávají s cílem snížit počet krevních převodů a zlepšit kvalitu života. ESP by měly být zvažovány pouze u pacientů s nemyeloidními malignitami v paliativní léčbě s hladinou erytropoetinu < 500 IU/l. Použití ESP je doporučeno u symptomatických nemocných s hladinou hemoglobinu (Hb) < 100 g/l při chemoterapii či chemoradioterapii a u asymptomatických nemocných na chemoterapii s hladinou Hb < 80 g/l. Příznaky a následky anémie se mohou lišit v závislosti na věku, pohlaví a celkovém zatížení chorobou, je proto nutné, aby lékař individuálně zhodnotil klinický průběh a stav pacienta.

Pokud je léčba pomocí ESP zahájena, měla by být podávána nejnižší účinná dávka, která zabrání nutnosti krevních převodů. Doporučená je současná p.o. či i.v. suplementace železa (u všech pacientů s hladinou ferritinu v séru < 100 µg/l nebo se saturací transferinu < 20 %). Cílová hladina Hb nemá přesáhnout 120 g/l. Léčebná odpověď se hodnotí pravidelně v intervalech dle konkrétního přípravku. V průběhu terapie by měl lékař pamatovat na zvýšené riziko tromboembolie.^{1, 2}

Epoetin théta

Jedním z ESP je epoetin théta (k dispozici ve formě injekčního roztoku v předplněné injekční stříkačce). Je indikovaný k léčbě symptomatické anémie u dospělých pacientů s nemyeloidními malignitami, kteří dostávají chemoterapii. Kontraindikace zahrnují pouze hypersenzitivitu a nekompenzovanou hypertenzi.²

Přípravek se podává subkutánně, doporučená úvodní dávka je 20 000 IU (nezávisle na tělesné hmotnosti) 1× týdně. Pokud se po 4 týdnech hladina Hb nezvýší o ≥ 1 g/dl, je třeba zvážit zdvojnásobení týdenní dávky na 40 000 IU. Jestliže ani po dalších 4 týdnech léčby není vzestup Hb dostatečný, lze zvýšit týdenní dávku na 60 000 IU (což je dávka maximální). Pokud hladina Hb během 4 týdnů vzroste o > 20 g/l nebo překročí 120 g/l, měla by být dávka snížena o 25–50 %. Léčba se ukončí, nezvýší-li se hladina Hb po 12 týdnech alespoň o 10 g/l. Pokud překročí 130 g/dl, měla by být léčba dočasně přerušena. Jestliže poté hladina Hb klesne na 120 g/l, mělo by být podávání epoetinu théta opět zahájeno dávkou o 25 % nižší, než byla dávka předchozí. Léčba má pokračovat až 4 týdny po ukončení chemoterapie.

Subkutánní injekce se podávají do oblasti břicha, paže nebo stehna. Roztok má být aplikován pomalu a místa pro aplikaci injekcí je doporučeno měnit.²

Účinnost epoetinů snižuje deficit železa, kyseliny listové nebo vitaminu B₁₂, a měl by proto být korigován. Erytropoetickou odpověď také mohou snížit interkurentní infekce, zánětlivé či traumatické epizody, okultní krvácení, hemolýza atd.²

Výskyt nežádoucích účinků při léčbě epoetinem théta lze očekávat zhruba u 9 % pacientů. Nejčastěji se jedná o hypertenzi, příznaky podobné chřipce a bolest hlavy. Ke zvýšení krevního tlaku (TK) nebo zhoršení již přítomné hypertenze může dojít zvláště během počáteční fáze léčby. Proto je zapotřebí pečlivě monitorovat TK a případně kompenzovat hypertenzi.²

Použití G-CSF v profylaxi a léčbě FN

Profylaktické použití G-CSF je racionální pouze při podávání protinádorové léčby s kurativním záměrem nebo paliativní léčby prodlužující celkové přežití či dobu do progrese onemocnění. Primární profylaxe febrilní neutropenie (FN) pomocí G-CSF je doporučená u pacientů se zvýšeným rizikem FN. Proběhlá epizoda FN je samostatným rizikovým faktorem z hlediska výskytu dalších epizod FN v průběhu chemoterapie. Podávání G-CSF v léčbě FN je přínosem pouze u nemocných se závažnými komplikacemi nebo s rizikovými faktory jejich rozvoje.¹

Lipegfilgrastim

Lipegfilgrastim (injekční roztok 6 mg v předplněné injekční stříkačce) je indikovaný k léčbě dospělých a dětí od 2 let věku ke zkrácení trvání neutropenie a snížení výskytu FN při podávání cytotoxické chemoterapie pro maligní nádorové onemocnění (s výjimkou chronické myeloidní leukémie a myelodysplastických syndromů).

Kromě hypersenzitivity na obsažené látky nemá žádnou kontraindikaci. (U pacientů, kteří jsou přecitlivělí na G-CSF nebo jeho deriváty, existuje rovněž riziko reakcí přecitlivělosti na lipegfilgrastim vzhledem k možné zkřížené reaktivitě. Terapie lipegfilgrastimem nesmí být u těchto nemocných zahájena.)³

Doporučená dávka lipegfilgrastimu činí 6 mg v 1 cyklu chemoterapie, podává se přibližně 24 hodin po cytotoxické chemoterapii. Dávka pro pediatrické pacienty vychází z tělesné hmotnosti. Roztok se aplikuje subkutánně do břicha, horní části paže nebo stehna. Přípravek si mohou podat i sami pacienti, pokud jsou dobře motivovaní, dostatečně zaškolení a je pro ně dostupná rada odborníka. První aplikace přípravku by však měla proběhnout pod přímým dohledem lékaře.³

Lipegfilgrastim vede během 24 hodin k významnému zvýšení počtu neutrofilů v periferní krvi spolu s lehkým zvýšením monocytů či lymfocytů. Zvyšuje rovněž antibakteriální aktivitu neutrofilů, včetně fagocytózy. Během léčby je třeba pravidelně kontrolovat počet leukocytů. Jestliže jejich počet po očekávaném nadiru převyšuje 50 × 10⁹/l, je třeba podávání lipegfilgrastimu ukončit.³

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky při podávání lipegfilgrastimu jsou muskuloskeletální bolest a nauzea (kterou lze přičítat také chemoterapii). Muskuloskeletální bolest je obecně mírná či střední, přechodná a u většiny pacientů zvládnutelná běžnými analgetiky. Hlášen byl výskyt trombocytopenie a leukocytózy, asymptomatické splenomegalie, hypokalémie, dále plicní nežádoucí účinky, vyskytovat se mohou i hypersenzitivní a alergické reakce.³

Závěr

Léčba anémie a prevence febrilní neutropenie jsou nedílnou součástí podpůrné péče u onkologických pacientů, zejména na chemoterapii. Využití růstových faktorů pro červenou a bílou krevní řadu by mělo vycházet z dostupných důkazů a aktuálních doporučení. K léčbě symptomatické anémie u dospělých s nemyeloidními malignitami na chemoterapii lze využít přípravek s obsahem epoetinu théta, ke zkrácení trvání neutropenie a snížení výskytu FN při podávání cytotoxické chemoterapie u dospělých a dětí od 2 let věku potom lipegfilgrastim.

(zza)

Pokud máte zájem o další informace k této problematice, navštivte webové stránky: www.onkoplo.cz

Zdroje:
1. Doporučení pro léčbu hematologických toxicit. Modrá kniha ČOS, 31. vydání, 1. 3. 2025. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/personalizovana-onkologie/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/31-32-doporuceni-pro-lecbu-hematologickych-toxicit
2. SPC Eporatio. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/eporatio-epar-product-information_cs.pdf
3. SPC Lonquex. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/lonquex-epar-product-information_cs.pdf