KOMERČNÍ SDĚLENÍ
Podtlaková terapie se ukázala jako klíčová metoda pro úspěšné hojení ran. Její výhody zahrnují zlepšené odvádění exsudátu, podporu granulace tkání a redukci bakteriální zátěže. Díky těmto vlastnostem NPWT umožňuje rychlejší hojení i velmi komplikovaných ran a snižuje riziko infekcí.
Jako stomická sestra pro celou nemocnici pracující na septickém oddělení mám bohaté zkušenosti s náročnými případy. Podtlakové systémy se ukázaly jako velmi efektivní, zejména u komplikovaných ran spojených se stomií. Pro jejich úspěšné zhojení, ať už s použitím podtlakové terapie nebo jiných metod, je ovšem klíčová spolupráce mezi pacientem a zdravotnickým personálem – bez ní nelze vyhojit žádnou ránu.
Následující 3 kazuistiky ilustrují úspěšné aplikace podtlakových systémů a přinášejí cenné tipy a triky pro zvládnutí těchto náročných případů. Mimo jiné zdůrazňují možnosti kreativního řešení při léčbě komplikovaných ran.
Stav při zahájení léčby: Pacientka operovaná pro perforaci divertiklu měla dvouhlavňovou ileostomii. Kvůli dehiscenci rány v dolním pólu a úniku agresivního obsahu z ileostomie bylo nezbytné najít efektivní řešení pro aplikaci podtlakového systému. Rána nebyla velká, ale značně secernovala, což komplikovalo léčbu, protože agresivní obsah z ileostomie neustále unikal do rány.
Použité materiály a prostředky: K utěsnění úniku stolice byly použity menstruační tampony, což bylo doplněno hydrokoloidními pásky a stomickou pastou s alkoholem, aby se zabránilo maceraci kůže. Kolem rány byly také aplikovány přídržné pásky, aby se chránila okolní kůže před dalším poškozením. Pěnový kryt, respektive „houbu“ jsme nachystali na podtlakovou terapii (viz obr. 1 a 2). Do dolního pólu rány, kde již byla macerace kůže od stolice, byla přidána stomická pasta s alkoholem, která je velmi tvarovatelná a pomohla vytvořit těsnění.
Obr. 1 Utěsnění menstruačními tampony
Obr. 2 Aplikace pěnového krytu
Aplikace podtlakové terapie: Po aplikaci pěnového krytu a podtlakového systému byly nutné časté výměny kvůli únikům. Tampony byly odstraněny a byl nalepen stomický sáček, který byl sveden do močového sáčku, aby se odváděl sekret (viz obr. 3 a 4). Pro úspěšné hojení bylo důležité, aby pacientka měla snížený příjem potravy, protože agresivní obsah z ileostomie byl obtížně kontrolovatelný. Nemocná byla proto na čaji a parenterální výživě, aby bylo možné efektivněji vyhojit ránu.
Obr. 3 Aplikace podtlakového systému
Obr. 4 Odvod sekretu do močového sáčku
Ukončení léčby: Po 48 dnech byla rána zcela zhojena a pacientka měla zanořenou stomii, která se bez problémů zahojila (viz obr. 5). Přestože bylo třeba měnit krytí 2–3× denně kvůli únikům, výsledný stav rány byl velmi uspokojivý. Žena dosáhla plného zhojení a stomie byla zanořena, což potvrdilo úspěšnost aplikovaného podtlakového systému a použitého přístupu.
Obr. 5 Stav rány po 48 dnech
Stav při zahájení léčby: Mladá žena byla operovaná pro mechanický ileus, který vznikl po požití citrusových plodů i se slupkou. Tento stav vedl ke komplikovanému průběhu léčby, protože se objevily střevní píštěle a bylo nutné provést opakované revize dutiny břišní. Pacientka měla závažnou dehiscenci rány a její léčbu komplikovala závislost na opioidech, depresivní porucha a nerespektování léčebného režimu, včetně nedodržování dietních opatření a častých odchodů z lůžka i kouření.
Použité materiály a prostředky: Pro zamezení úniku agresivního střevního obsahu byly použity menstruační tampony, které se ukázaly jako efektivní prostředek k utěsnění. Dále byly aplikovány stomické sáčky, pěnové kryty a další pomůcky. Kolem rány byla aplikována stomická pasta s alkoholem, která umožňovala přesné tvarování a zajišťovala těsnění (viz obr. 6). Pěnový kryt byl nachystán na podtlakový systém, aby se zajistilo odsávání sekretu a zabránilo se maceraci okolní kůže (viz obr. 7 a 8).
Obr. 6 Stav rány při zahájení léčby
Obr. 7 a 8 Aplikace pěnového krytu a stomického sáčku
Aplikace podtlakové terapie: Pacientka nedodržovala předepsaný léčebný režim ani doporučenou dietu a komplikovala tím léčbu. Neustále se pohybovala, což vedlo k častým únikům a nutnosti opakovaných výměn krytí. Bylo tak nezbytné několikrát denně měnit krytí. Přesto se podařilo dosáhnout částečného zlepšení pomocí různých metod utěsnění a aplikace podtlaku. Tampony byly odstraněny a byl nalepen stomický sáček, který byl sveden do močového sáčku, aby se odváděl sekret (viz obr. 9).
Obr. 9 Utěsnění pomocí stomických pomůcek
Výsledky léčby: Po přeložení na jednotku intenzivní péče, kde měla pacientka přísný klid na lůžku a byla na parenterální výživě, se stav rány výrazně zlepšil. Pod přísným dohledem se podařilo kontrolovat úniky a efektivně aplikovat podtlakový systém. Žena nakonec odešla do domácí péče s negativním reverzem, což znamenalo, že byla propuštěna proti doporučení lékařů, ale s relativně dobrým stavem rány (viz obr. 10). Přestože byla léčba náročná kvůli nedisciplinovanosti pacientky, podtlaková terapie se ukázala jako účinná metoda v kombinaci s důsledným sledováním a přísným léčebným režimem.
Obr. 10 Výsledný stav rány
Stav při zahájení léčby: Pacientky byla přeložena z jiné nemocnice po operaci uskřinuté kýly. Po primární operaci podstoupila opakované revize dutiny břišní (DB), resekci tenké kličky, pravostrannou hemikolektomii a následně po perforaci transverza u ní byla vyvedena terminální ileostomie. Průběh hojení byl velmi komplikovaný – ztížený obezitou, přítomností dekubitů a dalších komplikací (diabetes mellitus a srdeční insuficience). Při přijetí na naše pracoviště měla naložené dva podtlakové systémy – jeden na laparotomii a druhý v okolí stomie. Kromě toho trpěla závažnou macerací kůže a opakovaně se objevujícími fistulami, což vyžadovalo speciální přístup a pečlivé sledování.
Použité materiály a prostředky Pro zajištění efektivity podtlaku a řešení komplikací byly použity různé materiály a prostředky. Byly aplikovány močové katétry k odvádění sekretu, hydrokoloidní pásky pro ochranu okolní kůže a další pomůcky k utěsnění rány a zajištění podtlaku (viz obr. 11 a 12). Při každém převazu musela být kvůli bolesti a citlivosti zavedena lehká celková anestezie. Kolem rány byla aplikován pěnový kryt, který umožnil lepší přilnutí podtlakového systému.
Obr. 11 a 12 Stav rány při zahájení léčby
Aplikace podtlakové terapie: Pro zajištění efektivity podtlaku byla použita kombinace močového katétru, který odváděl sekret z rány, a hydrokoloidních pásků, jež chránily okolní kůži před macerací. Pacientce byla aplikována pěnová podložka a celý podtlakový systém byl pečlivě utěsněn. V mezogastriu byl aplikován podtlakový systém, což umožnilo efektivní odsávání sekretu a zlepšení hojení (viz obr. 13 a 14). Dále byl použit podtlakový systém s hrudním drénem, aby se zajistilo efektivní odvádění sekretu z dalších defektů (viz obr. 15). Kvůli rozsáhlému poškození kůže a přítomnosti fistul bylo nutné každý převaz provádět velmi opatrně a s maximální přesností. Při každém převazu byla také aplikována vlhká obložka s antiseptickými prostředky, aby se minimalizovalo riziko infekce.
Obr. 13 a 14 Podtlakový systém v mezogastriu
. 
Obr. 15 Podtlakový systém s hrudním drénem
Výsledky léčby: Po několika měsících intenzivní péče a důsledného sledování se stav rány výrazně zlepšil. Pacientka byla přeložena zpět na původní pracoviště s téměř zhojenou ranou, což bylo vzhledem k počátečnímu stavu velkým úspěchem. Následné kontroly po několika měsících ukázaly, že rána je zcela zhojena a žena se vrátila k běžnému životu bez komplikací (viz obr. 16).
Obr. 16 Zhojené okolí stomie
Uvedené kazuistiky ilustrují, že pečlivé sledování, použití správných materiálů a postupů a týmová práce mohou výrazně přispět k úspěšnému hojení i u velmi komplikovaných případů.
Danuše Vrbecká
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nové Město na Moravě
