Léčba hemofilie A prodělala v posledních letech veliký rozvoj a jsme velmi rádi, že je tomu tak i v naší zemi. Délka života nemocných s hemofilií A (HA) je dnes již naštěstí srovnatelná s běžnou populací a život těchto pacientů se stává stále aktivnějším, což je umožněno lepším stavem kloubního aparátu. V našem centru jsou všichni nemocní s těžkou formou HA na pravidelné terciární profylaxi koncentrátem faktoru VIII (FVIII). Místo faktorů se standardním poločasem (SHL – standard half-life) jsme nemocným zkvalitnili život méně častou aplikací přípravků s prodlouženým biologickým poločasem (EHL – extended half-life), mez něž patří rovněž turoktokog alfa. Jedná se o humánní FVIII vyráběný rekombinantní DNA technologií v buněčné linii derivované z buněk vaječníku čínského křečíka.
Prvním pacientem je 44letý muž s těžkou formou HA bez inhibitoru. Od roku 1994 byl na terapii on demand a od roku 2017 na pravidelné profylaxi. Vzhledem k hemofilické artropatii s cílovým kloubem (levé koleno) má sedavé zaměstnání.
Profylaxe byla zahájena SHL v dávce 2000 IU/3× týdně (při hmotnosti pacienta 83 kg). Při tomto schématu byla prahová hodnota FVIII po nejdelším intervalu 72 hodin opakovaně v mezích 1,5–2 %. Výskyt krvácení (ABR – annual bleeding rate) udával 4× do roka: 3× do levého kolenního kloubu, 1× do loketního.
Vzhledem k dostupnosti EHL přešel na aplikaci turoktokogu alfa v dávce 3000 IU/2× týdně. Zvolena srovnatelná dávka jako u SHL. Při této terapii byla prahová hodnota FVIII v nejdelším intervalu 96 hodin 4,2 %. Během dalších 12 měsíců nedošlo k žádnému spontánnímu krvácení. Nemocný je s terapií plně spokojen a připravuje se na implantaci totální endoprotézy levého kolenního kloubu.
Druhým pacientem je 60letý muž také s těžkou formou HA bez inhibitoru. I on byl od roku 1994 v režimu on demand a od roku 2017 na pravidelné profylaxi. Je v plném invalidním důchodu pro hemofilickou artropatii obou kolenních a loketních kloubů a kotníků. Rovněž u něho je cílovým kloubem levé koleno.
Profylaxe byla zahájena přípravky SHL v dávce 2000 IU/3× týdně (při hmotnosti pacienta 93 kg), protože větší dávku nechtěl. Pro 10 krvácivých epizod během 6 měsíců byl přípravek vyměněn za jiný SHL, kdy při stejném dávkování činil peak koncentrace 64 %, prahová hodnota po nejdelším intervalu 72 hodin se opakovaně pohybovala mezi 1,5 a 2 %. Přesto se frekvence krvácení příliš nesnížila, tudíž byly opakovaně aplikovány další dávky, což nakonec vedlo k rozhodnutí o změně léčby.
Poté byla zahájena profylaxe turoktokogem alfa v dávce 3000 IU/2× týdně. Při této terapii dosáhla prahová hodnota FVIII v nejdelším intervalu 96 hodin 2,1 %. Během následujících 6 měsíců pacient udával 5 krvácivých epizod, proto bylo navýšeno dávkování na 3000 a 6000 IU/týdně. Přesto nebyl spokojen s léčebným efektem (4× krvácení do levého loketního kloubu během 3 měsíců, přes prahovou hodnotu 5,2 %). Dávka turoktokogu alfa byla následně navýšena na 6000 IU/2× týdně, kdy vrcholová koncentrace FVIII dosáhla 73 % a prahová 7 %. Přesto nemocný udával stejnou frekvenci krvácení, zároveň byl vyloučen inhibitor. Dávka turoktokogu alfa proto byla snížena na původní dávkování 3000 IU/2× týdně a frekvence krvácení zůstala stejná.
Proč se o těchto dvou případech zmiňujeme? Co mají společného a v čem jsou naopak zásadní rozdíly?
Společná je forma a tíže hemofilie A, absence inhibitoru, léčba plazmou a kryoprecipitátem do roku 1990 a v neposlední řadě hemofilická artropatie s cílovým levým kolenním kloubem.
Odlišná je frekvence udávaných krvácivých epizod při srovnatelných laboratorních hodnotách. Vysvětlením je pro mne různé hodnocení klinických problémů. U druhého pacienta byla spotřeba koncentrátu FVIII vždy nadstandardní již od doby zavedení režimu on demand. Při absenci objektivního průkazu krvácení je těžké říci, zda se jedná skutečně o krvácení, nebo „jen“ bolest při chronické synovitidě. Ostatně sám pacient také udává efekt NSAIDs.
Pokud zhodnotíme své zkušenosti s profylaxí EHL u všech našich nemocných, můžeme konstatovat spokojenost s tím, že pacienti oceňují zejména nižší frekvenci aplikace koncentrátu.
doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
