Menopauzální hormonální terapie v prevenci osteoporózy ve světle australských doporučení

Australská doporučení pro praktické lékaře

Aktuální australské guidelines doporučují zvážit estrogenovou terapii pro snížení rizika osteoporotických zlomenin u žen během 10 let po menopauze. Zvýšené riziko nežádoucích účinků spojených s léčbou by mělo být pečlivě porovnáno s jejími přínosy. Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM) by měly být zváženy jako možnost léčby u postmenopauzálních žen s osteoporózou, u kterých jsou hlavním rizikem zlomeniny obratlů, a to na základě nízké hustoty kostního minerálu (BMD) páteře nebo zjištěné fraktury obratle, a u kterých jsou jiné látky špatně snášeny. SERM mohou být přínosem zejména u mladších žen po menopauze s rizikem zlomenin obratlů a s anamnézou karcinomu prsu.

Hormonální substituční terapie v prevenci osteoporózy

Menopauzální hormonální terapie (MHT) má prokazatelný efekt v prevenci úbytku kostní hmoty a redukci rizika zlomenin. Estrogeny snižují resorpci kostí a stimulují jejich novotvorbu, a proto je jejich použití indikované u žen s vazomotorickými symptomy menopauzy s rizikem rozvoje osteoporózy. MHT ​​snižuje riziko zlomenin bez ohledu na pády nebo výchozí hodnotu FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) a je účinná jak při podání perorálním, tak transdermálním, přičemž druhý způsob je preferován u žen se zvýšeným rizikem trombóz (prodělaná žilní trombóza, Leidenská mutace či jiné koagulopatie). V případě zachované dělohy je nutné přidat gestagen ke snížení rizika karcinomu endometria.

Možnosti volby a přizpůsobení léčby

Klinická praxe doporučuje volbu MHT individualizovat a přínos léčby vyhodnocovat alespoň 1× ročně. U této skupiny pacientek je nutné udržovat dostatečný příjem vápníku a doplňovat zásoby vitaminu D. Všechny postmenopauzální ženy medikované hormonální substituční terapií by měly pravidelně docházet na mamografické vyšetření. 

U žen s nižší tolerancí tradičních hormonálních kombinací lze využít tibolon − syntetický steroid se smíšenými účinky (estrogenními, gestagenními a androgenními). Ten snižuje riziko vertebrálních i nevertebrálních fraktur a zmírňuje vazomotorické příznaky menopauzy. Nicméně u žen starších 60 let byl spojen se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody (CMP).

Alternativou pro ženy s vysokým rizikem karcinomu prsu jsou látky ze skupiny SERM jako raloxifen, který snižuje riziko vertebrálních fraktur a karcinomu prsu. Léčba by měla být kontinuální, protože efekt je reverzibilní. Není třeba přidávat gestagen. Raloxifen může zvýšit výskyt návalů horka a riziko tromboembolie.

Limity hormonální terapie 

Navzdory výhodám menopauzální hormonální terapie je její efekt na kostní hustotu reverzibilní. Po ukončení léčby dochází k poklesu BMD a zvýšení rizika fraktur. Dlouhodobé používání MHT může být spojené se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod, karcinomu prsu (zejména při kombinované terapii) a u starších žen i s vyšším rizikem CMP. MHT nelze podávat v kombinaci s raloxifenem. Tyto skutečnosti nutí lékaře uvažovat o jiných strategiích, zejména u žen s těžkou osteoporózou a anamnézou fraktur. 

Osteoanabolická terapie jako řešení pro vysoce rizikové pacientky

V případech rozvinuté osteoporózy přichází ke slovu specifická terapie antiresorpční či anabolická. Příkladem osteoanabolické léčby je romosozumab, který prokazatelně zvyšuje BMD a snižuje výskyt vertebrálních i nevertebrálních fraktur u postmenopauzálních žen s osteoporózou s vysokým rizikem fraktur. U této populace je podle australských doporučení terapií 1. volby.

Závěr

Hormonální terapie zůstává významnou možností prevence osteoporotických zlomenin u žen do 10 let po menopauze, zejména při přítomnosti vazomotorických symptomů. Její použití by mělo být individualizováno a mezi lékařem a pacientkou by měla před zahájením léčby proběhnout diskuse zvažující přínosy a dlouhodobá rizika (zejména z hlediska karcinomu prsu či tromboembolických a kardiovaskulárních nežádoucích efektů). Klíčovým aspektem je pravidelné přehodnocování přínosů a rizik léčby v kontextu celkového zdraví pacientky.

(lexi)

Zdroje: 
1. Wong et al. 2024 Royal Australian College of General Practitioners and Healthy Bones Australia guideline for osteoporosis management and fracture prevention in postmenopausal women and men over 50 years of age. Med J Aust 2025 May 19; 222 (9): 472−480, doi: 10.5694/mja2.52637.
2. Diagnostika a léčba postmenopauzální osteoporózy. Doporučené postupy České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. Sbírka doporučených postupů 2022; 4.