COVID-19 je opět na vzestupu a přicházejí varování, že po mírnějším omikronu mohou znovu přijít závažnější varianty. Přitom velká část populace je proočkována nebo promořena. Čeho se máme obávat?
Podzim je určitě rizikový z hlediska podmínek pro šíření viru. Vracíme se do kolektivů a uzavřených prostor, přichází chladné počasí. Od předchozí vlny pandemie jsme přitom nikdy neklesli na nulu, a i když se netestuje, máme tisíce nových infekcí a stovky až tisíce reinfekcí. Přestože omikron je mírnější varianta, je vysoce nakažlivý a stále máme pacienty na oxygenoterapii a plicní ventilaci – jen u nás na infekčním oddělení zabírají nemocní s covidem třetinu lůžkové kapacity. Převážnou část jich tvoří senioři. A ačkoliv je velká část populace proočkována a promořena, na průlomových infekcích vidíme, že reinfekce jsou běžné a šance nakazit se bude na podzim mnohem vyšší.
Může se objevit závažná mutace, proti níž nebude účinné očkování?
Potenciálně možné to je, ale snažíme se vyhnout věštění z koule – a toto je typická otázka pro vědmu. Dobrou zprávou je, že máme účinné protivirové léky, které lze v případě potřeby nasadit.
Za dobu trvání pandemie bylo publikováno množství studií. Máme už dnes dostatek informací o onemocnění COVID-19?
Na začátku pandemie jsme se museli spoléhat na kusé informace z Číny a Itálie, různé nerecenzované on-line studie s malými soubory pacientů... Byly tu slepé uličky jako hydroxychlorochin, který byl později vyřazen jako neúčinný, ba dokonce nebezpečný. V propadlišti dějin skončily i další „nadějné“ léky. Dnes již máme spolehlivou evidenci s dostatečnou statistickou silou.
Co je tedy naší nejsilnější zbraní?
Samozřejmě očkování, které navzdory antivakcinačním snahám podporuje většina českých lékařů – přes 90 procent jich je očkováno. Masivně ho podstoupili také senioři, což je skvělé. Máme tak proočkováno přes 90 procent v rizikových skupinách.
Změnil se od počátku pandemie významněji léčebný postup?
V současnosti přistupujeme ke COVID-19 jako k běžné respirační infekci. Byly zrušeny karantény, netestuje se plošně, nedělá se trasování. Zůstává povinnost sedmidenní izolace při potvrzené infekci. Testovat je třeba pacienty se závažným průběhem infekce a rizikové osoby, které byly poprvé definovány v indikačním seznamu pro monoklonální protilátky – nyní platí také pro antivirotika. Jde zejména o seniory. Ze statistických údajů ÚZIS zahrnujících všechny osoby s prokázanou infekcí SARS-CoV-2 v Česku od počátku pandemie totiž víme, že například ve věkové skupině 75–79 let zemřelo 19,28 % pacientů s COVID-19, tedy prakticky každý pátý. Další ohroženou skupinou jsou polymorbidní pacienti a imunokompromitované osoby. Uvedené skupiny je třeba přednostně a rychle testovat, neboť z toho mohou mít prospěch. Dále je třeba jim v případě infekce podat do 5 dnů antivirotika, což sníží pravděpodobnost nutnosti jejich hospitalizace.
Používají se v léčbě stále monoklonální protilátky?
Monoklonální protilátky ztratily účinnost s nástupem omikronu a byly nahrazeny antivirotiky. Pouze u vysoce ohrožených pacientů, jako jsou například lidé po transplantaci, podáváme ve vybraných centrech preventivně koktejl protilátek – tixagevimab a cilgavimab, a to jedenkrát za 6 měsíců intramuskulárně.
Které protivirové léky se osvědčily a které nikoliv?
V roce 2020 byla zahájena řada klinických studií zkoušejících kde co. Některá pracoviště podávala antivirotika určená k léčbě HIV, hepatitid či chřipky, například lopinavir, ribavirin nebo favipiravir. Dnes už se nepoužívají, protože pacientům prospěch nepřinášela. Byla také snaha podpořit imunitu nemocných aplikací interferonu, rekonvalescentní plazmy, inosin pranobexu nebo velkých dávek vitaminu C či D. Ani tyto přípravky však nenalezly oporu v žádných kvalitních vědeckých studiích a jsou opuštěny.
Nyní máme k dispozici tři účinná antivirotika – remdesivir, molnupiravir a nejnověji také nirmatrelvir/ritonavir. Každé je určeno pro jinou skupinu pacientů. Remdesivir je stále indikovaný u hospitalizovaných pacientů s covidovou pneumonií, kteří potřebují jakoukoliv formu oxygenoterapie, léčba trvá 5 dnů. Druhou indikací remdesiviru je třídenní infuzní podání u ambulantních pacientů s mírným průběhem COVID-19, ale s přítomností rizikových faktorů progrese do závažného onemocnění vyžadujícího hospitalizaci.
Stejným pacientům jsou určena perorální antivirotika molnupiravir a nirmatrelvir/ritonavir, jež se podávají dvakrát denně po dobu 5 dnů. Druhá uvedená kombinace je účinnější, ve studii EPIC-HR snížila relativní riziko hospitalizace o 89 %. Tento efekt očekáváme i v reálné praxi. Při předepsání tohoto přípravku ovšem lékař musí vždy zvážit možnost lékových interakcí – některé jsou bezvýznamné, jiné se vyřeší přechodným vysazením léku nebo snížením jeho dávky, některá léčiva ale vysadit nelze – a pak je nutné zvolit jiné antivirotikum.
Je nirmatrelvir/ritonavir účinný proti všem variantám SARS-CoV-2?
Všechna tři uvedená antivirotika, tedy také remdesivir a molnupiravir, si na rozdíl od monoklonálních protilátek zachovala plnou účinnost proti omikronu. Je to logické – většina mutací u nových variant mění strukturu spike proteinu, na který se vážou protilátky. Antivirotika mají zcela jiný mechanismus účinku. Samozřejmě – jako u všech antibiotik a antivirotik – se dříve či později může objevit rezistence. V tuto chvíli to však nepředstavuje problém.
Kdy toto léčivo podat a jaké podmínky musejí být splněny?
Může jej předepsat každý lékař se specializovanou způsobilostí, tedy kterýkoliv praktický lékař, ambulantní specialista i lékař v nemocnici. Určitou překážkou je, že vydání léku je zatím možné pouze v nemocnici na podkladě papírové žádanky, ale to by se mělo brzy změnit – pokud vstoupí v platnost novela zákona o léčivech, bude možný předpis na elektronický recept. To by mělo výrazně usnadnit práci lékařům a zlepšit dostupnost pro pacienty. Všechna tři antivirotika lze podat také v nemocnici, pokud onemocní covidem pacient hospitalizovaný z jiného důvodu, než je COVID-19.
V jakých případech je třeba dávat zvýšený pozor na lékové interakce?
Remdesivir a molnupiravir lékové interakce prakticky nemají. U molnupiraviru je důležitou kontraindikací těhotenství a dětský věk. U kombinace nirmatrelvir/ritonavir je výčet potenciálních interakcí celkem dlouhý a lékař by si je měl ověřit v SPC, speciálních tabulkách nebo na webových stránkách. V případě klinicky neškodných interakcí může pacient stávající léčbu dále užívat. Pak je tu velká skupina léků, které lze dočasně během antivirové léčby vysadit – týká se to například antihistaminik, statinů, terapie benigní hyperplazie prostaty nebo erektilní dysfunkce. Jindy lze přechodně snížit dávku. K původnímu nastavení léčby se vracíme 72 hodin po dobrání nirmatrelviru/ritonaviru, protože účinek na enzymatické systémy může po tuto dobu přetrvávat. Tam, kde léčbu přerušit nelze (což se týká například antiepileptik, antiarytmik, onkologických léků či imunosupresiv), je třeba volit jiné antivirotikum. Pro každého pacienta ovšem existuje řešení. Špatné by bylo antivirotikum rizikovému pacientovi na základě obavy z interakcí či kontraindikací nepodat.
Jsou u nás již s kombinací nirmatrelvir/ritonavir zkušenosti z reálné praxe?
V Česku přípravek dostávají první pacienti, ale ve Spojených státech amerických již byl podán více než milion dávek a mají s ním tak dobré zkušenosti, že tam nyní mohou lék poskytnout nemocnému lékárníci dokonce i bez předpisu lékaře. Samozřejmě za dodržení přesných pravidel a pokud jde o rizikového pacienta.
Bude možné léčivo využít také u jiných infekcí?
V současnosti využívaná antivirotika jsou širokospektrá, mají svou historii a byla původně vyvíjena pro jiné infekce, například SARS, MERS nebo hemoragické horečky. Takže uvidíme. Je však třeba vycházet z aktuální evidence a doložené účinnosti. Momentálně mají remdesivir, molnupiravir i nirmatrelvir/ritonavir indikaci jen pro COVID-19.
Co dnes víme o long covidu a jak probíhá léčba těchto pacientů?
Long covid není založen na trvající infekci, jde o následek proběhlé infekce. Takže podávání antivirotik zde nemá význam. Obecně je kontroverzním tématem. Postcovidová péče se zaměřuje hlavně na pacienty s orgánovými komplikacemi, zejména plicními. Co se týká nespecifických příznaků, jako je únava, brain fog, deprese a podobně, snažíme se vysvětlovat pacientům, že jde o symptomy, které jsou multifaktoriální, mohou být zčásti i psychického charakteru a nemáme na ně kauzální léčbu. Zároveň je potřeba je uklidnit, že ve většině případů tyto projevy odezní, i když rekonvalescence trvá déle než u jiných respiračních nemocí.
Kde vidíte největší výzvy v oblasti dalšího boje proti COVID-19?
Potřebujeme vysvětlit veřejnosti, že očkování proti této infekci neskončilo, ale přesouváme se do podobného modelu, jako má chřipka. Čili každoročně se bude připravovat nová vakcína podle převládající varianty. Je třeba myslet i na to, že plná účinnost vakcíny je asi půlroční a před sezónou je třeba imunitu obnovovat a posilovat, zejména u rizikových osob a osob ve věku nad 60 let. Pokud to neuděláme, tito lidé nám zaplní nemocnice.
Změnily se priority a postavení Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, respektive oboru infektologie u nás po zkušenosti s pandemií?
Infektologie je dnes vnímána jinak než před pandemií. Donedávna mnozí ředitelé nemocnic považovali infekční oddělení za zbytečná a prodělečná. Leckde došlo k jejich rušení, ovšem nyní se zase obnovují, zvýšila se poptávka po kvalifikovaných infektolozích. Vznikla nová infekční klinika ve Fakultní nemocnici Motol, nová jsou infekční lůžka ve Fakultní nemocnici Olomouc. Management nemocnic si uvědomuje, že je možné v době krize přechodně reprofilizovat lůžka, ale potřebujete také kvalifikovaný personál.
Někde se ale dostáváme do druhého extrému, kdy je snaha všechny pacienty s COVID-19 umístit na infekční a nezatěžovat zbytek nemocnice. To většinou neumožňují naše kapacity a také se musíme dál starat o pacienty s jinými infekčními chorobami. Ty se nyní po pandemii vracejí v plné síle nebo (jako v případě nemocničních nákaz) nikdy nezmizely. Řešíme antibiotickou problematiku, čelíme multirezistentním infekcím a pomáháme lékařům z ostatních oddělení zvládat infekce u jejich pacientů.
Jaké poselství z pozice předsedy odborné společnosti byste rád předal kolegům z ostatních specializací?
Zejména chceme, aby se v celém Česku postupovalo v diagnostice a léčbě COVID-19 jednotně. V loňském roce jsme vydali doporučené postupy a rád bych také zmínil, že na kongresu KMINE 2022 jsme pokřtili knihu „COVID-19: diagnostika, léčba, prevence“, která obsahuje aktualizovanou verzi těchto doporučení s praktickými návody, manuály a stanovisky. Jsou zde rovněž nové poznatky zaměřené na COVID-19 u dětí, následky po prodělané infekci nebo péči o zdravotníky během pandemie a další potřebné informace.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
