45letá žena, od pandemie COVID-19 (cca od roku 2021) řeší recidivující bolesti v krku. Z anamnézy lze zjistit pouze levostrannou převodní nedoslýchavost od 15 let, jinak byla dosud zdravá. V rodině měla matka karcinom prsu v 59 letech, žije. Otec zemřel ve 32 letech věku na vrozenou srdeční vadu. Anamnézu prarodičů pacientka neví. Dříve pracovala jako restaurátorka textilu, po mateřské chvíli i jako asistentka pedagoga. Na mateřské byla celkem 7 let, má 3 syny cca ve 2letých intervalech.
Nejstarší syn začal mít v době covidové pandemie problémy s kolektivem – komunikací se spolužáky a strach z nemoci, respektive infekce. Nebyl schopen vrátit se do školy, jeho stav přerostl v nutnost psychiatrického vyšetření a nastavení medikace, kterou však odmítal užívat. Musel mít individuální studijní plán, což bylo ve škole velmi složité dojednat a prosadit. Škola rodině hrozila, že do ní bude docházet sociální pracovník. Spolupráci se školou se dařilo nastavit velmi obtížně.
V tomto období začaly obtíže s bolestí krku u naší pacientky. Prvně byla doprovázena rýmou, pozitivně vyšla kultivace beta-hemolytického streptokoka. Byla přeléčena dle citlivosti penicilinem. Každá další epizoda zhoršení bolestí v krku měla opakovaně negativní kultivační nález. Proběhlo i ORL vyšetření, kde byl při nazolaryngoskopii popsán následující nález: sliznice lividní, zbytnělá na dolních skořepách, nosohltan volný; sliznice hrtanu bledá, hlasivky šedé, dovírají.
Bolesti se dostavovaly v atakách, často v souvislosti se zhoršením synova stavu. Pacientka s ním zůstala doma. V této době u ní byla nastavena terapie citalopramem v dávce 10 mg a postupně navýšena na 20 mg. Celkově se její stav zlepšil, ale bolest v krku byla stále s intermitentním zhoršením. Proto bylo domluveno provedení gastroskopie k vyloučení refluxní příčiny obtíží. Typické obtíže refluxu jako pálení žáhy, tlak na hrudníku, říhání, zápach z úst, pocit cizího tělesa nebo knedlíku v krku negovala. V noci nedocházelo ke zhoršení bolesti. Nevyskytoval se ani kašel, který by mohl diagnózu refluxu podpořit. Váhově byla žena celou dobu stabilní, BMI 21 (hmotnost 59 kg, výška 174 cm). Proto jsme s gastroskopickým vyšetřením nespěchali a ani nezkoušeli naslepo nasadit antirefluxní terapii.
Při gastroskopickém vyšetření na podzim roku 2024 byl nález lineárních erozí nad gastroezofageálním přechodem v délce cca 3,5 cm, dle Losangeleské endoskopické klasifikace refluxní ezofagitidy se jedná o stupeň B. Přechod epitelů jícnu a žaludku byl ostrý, ale nerovný v 38 cm od řezáků. Infekce Helicobacter pylori byla negativní, v žaludku a duodenu byl již normální endoskopický nález.
Obr. 1 Přechod epitelů jícnu a žaludku – neostrá Z linie, s lineární erozí distálního jícnu (gastroskopické vyšetření 11/2024, FN Hradec Králové)
Obr. 2 Přechod epitelů jícnu a žaludku – neostrá Z linie, s lineární erozí distálního jícnu, v NBI zobrazení (gastroskopické vyšetření 11/2024, FN Hradec Králové)
Obr. 3 Vstup do jícnu a trachea s hlasivkami (gastroskopické vyšetření 11/2024, FN Hradec Králové)
Od listopadu 2024 byla na základě gastroskopického vyšetření zahájena terapie inhibitorem protonové pumpy (PPI) v terapeutické dávce 20 mg 2× denně ráno nalačno a na noc cca 1 hodinu před spaním. Jako prokinetikum přidán cinitaprid. Během přibližně 2 měsíců bolesti krku úplně odezněly a dosud se nevrátily. Medikaci jsme zatím nezkoušeli vysadit, pouze jsme v květnu 2025 zredukovali dávku na PPI a cinitaprid 1× za den, a to na noc cca 1 hodin před spaním. Pokud bychom chtěli postupovat úplně správně dle doporučení American College of Gastroenterology (ACG) z roku 2022, je u pacientů bez typických refluxních symptomů vhodné před nasazením dlouhodobé terapie PPI zvážit pH‑impedanční monitorování.
Pacientka striktně dodržuje režimová opatření: zvýšení pod hlavou během spánku, 3 hodiny před ulehnutím nejí, vyhýbá se potravinám, jež by reflux mohly podporovat, nepije sycené ani sladké tekutiny. Také došlo ke stabilizaci stavu syna, byl u něj nastaven pravidelný domácí režim a ze strany školy došlo k akceptaci individuální domácí výuky. I tento posun k lepšímu u syna přispěl k celkovému zlepšení stavu naší pacientky.
Samostatná bolest v krku jistě není typickým příznakem refluxní choroby jícnu. Ostatní možné příčiny bolestí v krku jsme vyloučili. V literatuře bývá bolest v krku zmiňována jako jeden z posledních mimojícnových příznaků refluxní choroby po chrapotu, kašli, recidivujících laryngitidách, sinusitidách a zvýšené kazivosti zubů. Také je překvapivé, že pacientka s nálezem erozí v distálním jícnu neměla žádné z typických refluxních obtíží, jakými jsou pyróza, regurgitace, odynofagie, dysfagie nebo říhání. Její nízké BMI 21 rovněž není typické pro habitus pacienta s refluxem – spíše ho očekáváme u osob se zvýšeným nitrobřišním tlakem, tedy s nadváhou a často u těhotných žen.
Pokud bychom pátrali po příčině vzniku refluxu u naší pacientky, mohli bychom brát v potaz infekci COVID-19, kterou prodělala 2× (v letech 2021 a 2022), a dále velký psychický stres spojený s rodinou situací. Terapie PPI v dávce 20 mg 2× denně upravila pH žaludku. Agonista serotoninových receptorů 5-HT4 cinitaprid zlepšil posun obsahu žaludku distálním směrem. Ještě musíme zmínit, že cinitaprid působí rovněž jako antagonista serotoninových receptorů 5-HT2 a dopaminových receptorů D2, a tím pádem má i antiemetický účinek.
Vyšší dávkování na počátku terapie pomohlo léčit erozivní změny v distálním jícnu, po 6 měsících jsme zatím ponechali udržovací dávku 1× za den. Polední dávku prokinetika bychom přidávali jedině v případě, že by strategie zvolené léčby byla nedostatečná. Přes poledne má pacientka hodně starostí s dětmi a medikaci nechtěla v poledne užívat. Dávkování 1× za den není standardem, ale kompromisem, který byl pro naší pacientku z dlouhodobého hlediska akceptovatelný a měl dostatečný efekt. Kombinační terapie PPI a prokinetikem je vhodná a přínosná především u pacientů s dominujícími dyspeptickými obtížemi. Kontrolní gastroskopii zatím nemáme v plánu provádět, pokud nedojde k recidivě bolestí krku. Pokoušíme se také redukovat dávku citalopramu (nyní užívá 10 mg).
Od roku 2021 pozorujeme v naší ordinaci nárůstu refluxní choroby, kdy je často jediným primárním projevem nemoci kašel. Došlo i ke změně habitu pacientů. Zatímco před covidovou pandemií jsme v naší ordinaci vídali gastroezofageální reflux především u jedinců s nadváhou a těhotných žen, po prodělání infekce COVID-19 se v naší ordinaci objevuje nová skupina pacientů, a to štíhlí lidé, u nichž je často hlavním problémem právě kašel, který se zhoršuje po ulehnutí. Naštěstí kombinační terapie PPI s prokinetiky vede k ústupu obtíží a zlepšení kvality života, jako tomu bylo u naší pacientky.
Samotná acidosupresivní terapie, ať už blokátory protonové pumpy, blokátory H2 nebo antacidy, nemusí být vždy dostatečná. I proto má zavedení dalšího prokinetika – cinitapridu – na trh výborné načasování. Nezapomínejme tedy na méně časté mimojícnové příznaky refluxní choroby a při nedostatečném efektu antisekreční terapie neotálejme s kombinační léčbou prokinetiky.
MUDr. Miroslava Kloudová
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
ordinace praktického lékaře, Mžany
Literatura:
