Typ 2B se vyskytuje přibližně u 5 % pacientů s vWD a vykazuje obvykle autosomálně dominantní dědičnost s vysokou penetrancí. Jedná se o kvalitativní deficit von Willebrandova faktoru (vWF) způsobený mutacemi gain-of-function v doméně A1, které mají za následek zvýšenou afinitu abnormálního vWF k destičkovému glykoproteinu Ibα. Zesílení interakce vWF s trombocyty vede ke zvýšené clearance vysokomolekulárních multimerů vWF i krevních destiček z oběhu, což způsobuje deficit vWF a trombocytopenii v různém stupni. Laboratorní a klinický fenotyp onemocnění je značně variabilní, v závislosti na specifické variantě v exonu 28 domény A1 genu VWF.1
Krvácivé komplikace během těhotenství se u žen s vWD typu 2B vyskytují poměrně často. Podle nedávné analýzy dat z mezinárodního registru se klinicky významné krvácení objevilo u 53 % gravidit, přestože 69 % z těchto těhotných mělo nasazenu profylaktickou léčbu přípravky s vWF.2
Vzhledem k raritnímu výskytu vWD typu 2B a nedostatku dat z klinických studií je vedení péče o gravidní ženy s tímto onemocněním empirické a zvyklosti jednotlivých pracovišť se značně liší. Pracovní skupiny ISTH pro vWF a ženské zdraví proto pomocí delfské metody společně vytvořily doporučení založená na mezinárodním expertním konsenzu 25 odborníků s dlouholetými zkušenostmi s léčbou dědičných krvácivých onemocnění.1
U žen a dívek s podezřením na vWD typu 2B je doporučeno potvrdit diagnózu pomocí genetického testování, ideálně ještě před otěhotněním. Onemocnění by mělo být zvažováno v rámci diferenciální diagnostiky všech těhotných s nevysvětlenou progresivní trombocytopenií.
V rámci prenatálního poradenství je třeba ženy informovat o dědičnosti onemocnění, riziku krvácení v těhotenství, při porodu a po něm a také o potřebě pravidelného monitorování a léčby. Před otěhotněním a v průběhu gravidity těchto žen by měly být pravidelně měřeny hladiny hemoglobinu a ferritinu a v případě potřeby zavedena suplementace železa.
Riziko krvácení by mělo být u všech gravidit s vWD typu 2B považováno za velmi vysoké, a to bez ohledu na dosavadní krvácivou anamnézu těhotné. Plazmatická hladina vWF, srážecího faktoru VIII (FVIII) a počet trombocytů by měly být změřeny na začátku těhotenství, nejméně 1× ve III. trimestru, bezprostředně před porodem a nejméně 1× v 1. týdnu po porodu. Kombinace nízké hladiny vWF a trombocytopenie představuje vyšší riziko než zvýšení každého z těchto parametrů samostatně. Trombocytopatie, která se pojí s některými variantami vWD typu 2B, riziko dále zvyšuje.
U žen, kterým musela být během těhotenství podána substituční léčba vWF z důvodu krvácení, by měla být zvážena následná profylaktická substituce. Dávkování, interval podávání a délka profylaxe mají být přizpůsobeny riziku krvácení, klinické odpovědi a hladině vWF/FVIII. Desmopresin není v těhotenství a po porodu vhodné podávat, neboť může způsobit či zhoršit trombocytopenii.
Porod by měl vést multidisciplinární tým ve specializovaném centru s dobrou dostupností krevních derivátů (včetně trombocytů) a koncentrátů srážecích faktorů. Způsob vedení porodu závisí na porodnické indikaci a měl by být co nejméně traumatický pro novorozence. Doporučuje se vyhnout se vyšetření fetální krve, vakuumextrakci či klešťovému porodu. Nedoporučuje se ani provedení externí verze plodu z polohy koncem pánevním.
Bezpečná hladina vWF a trombocytů pro provedení neuroaxiální anestezie u rodičky není známa, riziko výkonu by tedy mělo být posuzováno individuálně. Není vhodné ji zavádět při aktivitě vWF < 50 IU/dl či hladině trombocytů < 70 × 109/l.
Aktivita vWF a hladina FVIII během porodu by měly být ≥ 100 IU/dl, přičemž minimální hladiny ≥ 80 IU/dl je třeba udržet v průběhu 3–5 dnů po vaginálním porodu a 5–7 dnů po sectio caesarea. Substituční léčba může být v případě potřeby i delší.
Transfuze trombocytů je doporučena, pokud je na začátku porodu počet trombocytů < 30 × 109/l (u císařského řezu < 50 × 109/l). Pro dosažení cílové hladiny > 30 × 109/l během prvních 3–5 dnů po porodu mohou být nutné opakované transfuze. Pokud excesivní krvácení přetrvává i přes optimální substituci vWF, doporučuje se dosáhnout počtu trombocytů > 50 × 109/l.
Riziko žilní tromboembolie by mělo být hodnoceno individuálně a případná farmakologická tromboprofylaxe podávána jen po nezbytně nutnou dobu pod přísným klinickým dohledem.
Po porodu se doporučuje podat rodičce kyselinu tranexamovou (TXA). Doporučené dávkování je přibližně 25 mg/kg 3× denně p.o. po dobu 10–14 dní nebo déle, pokud krvácení přetrvává. Užívání TXA při kojení se považuje za bezpečné.
Po propuštění z porodnice má pacientka zůstat v úzkém kontaktu s porodnickým týmem až do úplného odchodu lochií. V případě významného krvácení je třeba rodičku okamžitě gynekologicky vyšetřit a také zhodnotit hemostázu.
Pokud nebylo provedeno prenatální testování plodu, doporučuje se u novorozence screening vWD typu 2B z pupečníkové krve. Dokud nebude onemocnění vyloučeno, je třeba aplikovat veškerá očkování subkutánně s použitím nejmenší možné jehly a vitamin K podat perorálně. Odběr krve z patičky pro novorozenecký screening lze bezpečně provést, pokud je vpich po odběru jemně stlačován po dobu 5 minut.
Nová doporučení ISTH pro management vWD typu 2B v těhotenství poskytují rámec péče založený na nejlepších dostupných důkazech a expertním konsenzu s cílem standardizovat péči a zlepšit klinické výsledky pacientek.
(este)
Zdroje:
1. Miljic P., Noureldin A., Sanchez-Luceros A. et al. Management of women with type 2B von Willebrand disease during pregnancy and postpartum: guidance from ISTH SSC subcommittees on von Willebrand factor and women's health issues in thrombosis and hemostasis. J Thromb Haemost 2026 Sep; 24 (9): 3392−3404, doi: 10.1016/j.jtha.2026.05.032.
2. Miljic P., Noureldin A., Lavin M. et al. Challenges in the management of women with type 2B von Willebrand disease during pregnancy and the postpartum period: evidence from literature and data from an international registry and physicians' survey-communication from the Scientific and Standardization Committees of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2023; 21 (1): 154–163, doi: 10.1016/j.jtha.2022.10.019.
