Středoevropský expertní konsenzus k léčbě ITP u dospělých pacientů

Aktuální možnosti léčby ITP

Imunitní trombocytopenie je vzácné autoimunitní onemocnění, pro které je typická destrukce trombocytů způsobená přítomností protilátek proti nim a dalšími imunopatologickými procesy. Typický je izolovaný pokles počtu trombocytů pod 100 × 10⁹/l, což vede ke zvýšenému riziku krvácení.

Cílem léčby ITP je zvýšení a udržení počtu trombocytů nad 30–50 × 10⁹, přičemž obvykle je léčba zahájena při poklesu počtu destiček pod 30 × 10⁹/l a hemoragické diatéze. Podle průběhu onemocnění se ITP dělí na nově diagnostikovanou (do 3 měsíců od prvních příznaků), perzistující (3−12 měsíců) a chronickou (trvající déle než 1 rok).

Terapie se odvíjí od délky trvání příznaků, standardní léčbou 1. linie jsou kortikosteroidy (nejvýše 6 týdnů) a případně následně intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Při nedostatečné odpovědi nebo relapsu přichází na řadu 2. linie léčby, která dnes zahrnuje agonisty receptoru pro trombopoetin (TPO-RA), rituximab, další imunomodulační léky (např. fostamatinib) a splenektomii.

V současné době jsou v EU pro 2. linii léčby u dospělých pacientů s primární  ITP ze skupiny TPO-RA schválené romiplostim (s.c. aplikace 1× týdně), eltrombopag a avatrombopag (oba s p.o. cestou podání 1× denně). Léčiva mají podobný mechanismus účinku, nicméně vazebná místa k receptorům pro TPO se mohou lišit. Přímá porovnání jednotlivých TPO-RA v klinických podmínkách dosud nebyla provedena. 

Hlavní body konsenzu

Panel expertů z 8 zemí střední Evropy provedl systematický průzkum literatury publikované za posledních 10 let (do června 2022). Pomocí delfské metody, telekonference a e-mailové korespondence následně došel ke konsenzu ohledně užívání TPO-RA ve 2. linii léčby ITP. Ohledně podávání TPO-RA v 1. linii léčby ITP a u pacientů s chronickou ITP a COVID-19 nebylo konsenzu dosaženo.

Panel vydal následující doporučení:

• TPO-RA jsou preferovanou léčbou 2. linie u dospělých pacientů s chronickou ITP, kteří jsou refrakterní vůči kortikosteroidům či IVIG.
• U pacientů s nově diagnostikovanou či perzistující ITP lze očekávat stejnou účinnost a bezpečnost TPO-RA jako u nemocných s chronickou ITP.
• U pacientů s chronickou ITP bez odpovědi, se ztrátou odpovědi, výkyvy počtu trombocytů nebo nežádoucími účinky při podávání 1 či 2 TPO-RA je doporučeno zvážit převedení léčby na jiný TPO-RA.
• U jedinců, kteří dosáhli stabilního počtu krevních destiček nad 100 × 10⁹/l a nemají krvácivé projevy po dobu alespoň 12 měsíců při léčbě TPO-RA a bez podávaných jiných léků, by měla být zvážená redukce dávky nebo postupné vysazení TPO-RA.
• Experti doporučují romiplostim či avatrombopag u nemocných se specifickými dietními omezeními, protože na rozdíl od eltrombopagu nemají žádná dietní omezení. Romiplostim je navíc jediný parenterální TPO-RA, a může proto vyhovovat pacientům s gastrointestinálními obtížemi (průjem, zvracení, operace gastrointestinálního traktu). 
• U pacientů s chronickou ITP a konkomitantní jaterní dysfunkcí může být preferován TPO-RA s velmi nízkým rizikem jaterních nežádoucích účinků (např. avatrombopag).
• Dočasné podávání TPO-RA v off label indikaci může být výjimečně zváženo u pacientek na konci těhotenství (například ženy s těžkou refrakterní ITP nebo při kontraindikaci kortikosteroidů či IVIG).

Závěr

Tato doporučení mohou pomoci lékařům v klinické praxi při informovaném rozhodování o léčbě dospělých pacientů s ITP.

(eza)

Zdroj: Pulanić D. et al. Use of thrombopoietin receptor agonists in adults with immune thrombocytopenia: a systematic review and Central European expert consensus. Ann Hematol 2023 Apr; 102 (4): 715–727, doi: 10.1007/s00277-023-05114-8.