Transthyretinová amyloidová kardiomyopatie (ATTR-CM) je způsobena extracelulárními depozity špatně složeného transportního proteinu transthyretinu (TTR) v myokardu. Vedle vrozené varianty se mnohem častěji vyskytuje ATTR divokého typu (wild-type – wt) neboli senilní ATTR způsobená rozpadáním tetramerů TTR ve vyšším věku. Pokud nastane masivní akumulace amyloidových fibril v srdečním svalu, je jejich odstranění prakticky nemožné a u pacienta dochází k rychlému a nevratnému zhoršování srdeční funkce s mediánem přežití 3,5 roku.
Historicky bylo možné ATTR-CM diagnostikovat pouze na základě průkazu amyloidních fibril ve vzorku endomyokardiální biopsie, nedávné pokroky ve zobrazovacích technikách však nyní umožňují neinvazivní diagnostiku s vysokou specificitou. Tento pokrok způsobil každoroční nárůst nových případů a wtATTR-CM začíná být u starších pacientů považována za nejčastější příčinu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF). I přes nedávné pokroky v diagnostice a terapeutických možnostech je však ATTR-CM často diagnostikována pozdě, případně není odhalena vůbec.
U značného počtu pacientů se amyloidní depozita netvoří jen v srdečním svalu, ale ukládají se také v muskuloskeletálních měkkých tkáních, včetně vazů, šlach a kloubních chrupavek. To vede ke vzniku charakteristického souboru příznaků a projevů, tzv. red flags, které mohou předcházet srdeční infiltraci i o několik let (viz obr.).
Mezi red flags se řadí například přítomnost oboustranného syndromu karpálního tunelu, bilaterální ruptura šlachy m. biceps brachii nebo lumbální spinální stenóza. Varovnými příznaky mohou být rovněž totální artroplastika kyčle nebo kolene v anamnéze, problémy s rotátorovou manžetou nebo takzvaný skákavý prst.
Obr. Rozvoj srdeční amyloidózy od postižení muskuloskeletálních tkání k infiltraci myokardu. V presymptomatické fázi ATTR-CM jsou muskuloskeletální symptomy užitečným varovným signálem umožňujícím časnou diagnózu pomocí specifických a citlivých zobrazovacích technik.
Přítomnost amyloidních depozit ve vazech, šlachách a kloubních chrupavkách byla pozorována u různých ortopedických onemocnění v mnoha studiích. Nejčastěji se vyskytujícím typem depozit byly fibrily TTR. Muskuloskeletální projevy ATTR předcházejí zjevné srdeční příznaky o 5−15 let. Znalost extrakardiálních příznaků u kardiologů a kombinace ortopedických klinických manifestací u ortopedů je spolu s mezioborovou spoluprací klíčová pro časné odeslání pacienta s podezřením na transthyretinovou amyloidózu do specializovaného centra, kde může být zahájena specifická léčba.
(este)
Zdroj: Perfetto F., Zampieri M., Bandini G. et al. Transthyretin cardiac amyloidosis: a cardio-orthopedic disease. Biomedicines 2022; 10 (12): 3226, doi: 10.3390/biomedicines10123226.
