Neinvazivní diagnostika srdečních amyloidóz

Jak odhalit amyloidózu

V současnosti je známo 9 typů srdečních amyloidóz. Největší zastoupení mají amyloidóza s hromaděním lehkých řetězců imunoglobulinu (AL) a transthyretinová amyloidóza (ATTR). V případě suspektní srdeční amyloidózy je důležité rychlé stanovení definitivní diagnózy, protože včasné zahájení léčby významně ovlivňuje výsledky. Invazivní diagnostika spočívající ve vyšetření bioptátu srdeční, případně extrakardiální tkáně je schopná identifikovat jakýkoliv typ amyloidózy. V diagnostice však mají své významné místo i neinvazivní metody, jejichž využití rozšiřuje možnosti screeningu tohoto onemocnění v různých rizikových skupinách pacientů.   

Neinvazivní vyšetření

Echokardiografie

Základním nálezem svědčícím pro srdeční amyloidózu je jinak nevysvětlené ztluštění myokardu levé komory (LK) na ≥ 12 mm.

Dále musejí být přítomné

BUĎ ≥ 2 další nálezy z těchto:

• diastolická dysfunkce stupně 2 a horší
• snížené rychlosti vln s', e' a a' při dopplerovském vyšetření na < 5 cm/s
• snížení celkové longitudinální deformace LK (absolutní hodnota < −15 %)

NEBO multiparametrické skóre ≥ 8 bodů:

Pozn.: IVS – rozměr intraventrikulárního septa; LVEDD – průměr LK na konci diastoly; PWT – rozměr zadní stěny LK; TAPSE – amplituda pohybu trikuspidálního prstence.

Scintigrafie

Při pozitivitě echokardiografického nálezu lze diagnózu srdeční ATTR stanovit pomocí neinvazivních metod – scintigrafie a magnetické rezonance srdce (CMR). Při scintigrafii po podání radiofarmak ze skupiny fosfonátů značených izotopem technecia ^99mTc (^99mTc-DPD a ^99mTc-HMDP) pozorujeme u pacientů s ATTR typický obraz. Zatímco u zdravých osob má látka afinitu ke skeletu, u nemocných s ATTR pozorujeme buď podobné vychytávání radiofarmaka ve skeletu i myokardu (stupeň 2), nebo dokonce intenzivnější vychytávání v myokardu a zároveň minimální ve skeletu (stupeň 3).

Scintigrafické vyšetření by mělo být ideálně provedeno pomocí jednofotonové emisní výpočetní tomografie (SPECT), aby by bylo možné potvrdit, že vychytávání radiofarmaka odpovídá přítomnosti a rozptýlení látky v celém myokardu a nikoli v náplni komor nebo jen v určitém místě poraněném například ischémií.

Imunologické vyšetření krve a moči

Vyšetření sérové hladiny volných lehkých řetězců (FLC) a elektroforéza proteinů s imunofixací ze vzorku séra (SPIE) a moči (UPIE) poskytuje informaci o přítomnosti monoklonální gamapatie. Pozitivita těchto vyšetření svědčí pro AL amyloidózu, negativita (tedy nepřítomnost monoklonálního proteinu) pro ATTR. Při normálním výsledku imunologických vyšetření má scintigrafie s výsledkem vychytávání radiofarmaka v myokardu stupně 2 nebo 3 specificitu pro ATTR téměř 100 %.

Magnetická rezonance srdce

Při CMR vyšetření pozorujeme vždy difuzní subendokardiální a transmurální pozdní sycení gadoliniem a abnormální kinetiku gadolinia. Diagnózu podporuje kalkulovaná hodnota extracelulárního objemu (ECV) ≥ 0,40 %, která ale není pro stanovení diagnózy nutná.   

Diagnostický algoritmus

Pracovní skupina pro onemocnění myokardu a perikardu při Evropské kardiologické společnosti (ESC) doporučuje při podezření na srdeční amyloidózu (tloušťka stěny levé komory ≥ 12 mm + nejméně 1 z varovných známek srdeční amyloidózy) provést iniciálně scintigrafické vyšetření spolu se SPIE, UPIE a FLC. Výsledky těchto testů pak mohou vést k následujícím 4 scénářům:

• Negativní scintigrafie, negativní monoklonální protein: ATTR a AL nejsou příliš pravděpodobné a je třeba vyloučit alternativní diagnózy. Při přetrvávajícím podezření je vhodná CMR a invazivní diagnostika k vyloučení vzácných forem hereditární ATTR.
• Pozitivní scintigrafie, negativní monoklonální protein: Pravděpodobnou diagnózou je ATTR. Je vhodné genetické testování k rozlišení získané a hereditární formy. Pokud je výsledkem scintigrafie stupeň 1, nelze se spolehnout pouze na neinvazivní metody a je třeba histologicky využít invazivní diagnostiku – potvrdit přítomnost amyloidu v srdeční či extrakardiální tkáni.
• Negativní scintigrafie, pozitivita minimálně jednoho imunologického vyšetření: Je třeba vyloučit AL amyloidózu a provést CMR k vyloučení postižení myokardu. V případě pozitivity nebo nejasností na CMR se přistupuje k invazivním metodám.
• Pozitivní scintigrafie, pozitivita minimálně jednoho imunologického vyšetření: Možnými diagnózami jsou souběh ATTR a monoklonální gamapatie, AL amyloidóza nebo současný výskyt ATTR a AL. Nezbytné je histologické vyšetření z biopsie endomyokardu.

Závěr

Na srdeční amyloidózu by se mělo pomýšlet u pacientů s nevysvětleným ztluštěním stěny LK, kteří mají varovné známky amyloidózy (srdeční selhání nebo aortální stenózu po 65. roce věku, hypotenzi při bývalé hypertenzi, autonomní dysfunkci, periferní polyneuropatii, proteinurii, bilaterální syndrom karpálního tunelu, zvýšenou tvorbu modřin, rupturu šlachy bicepsu), další suspektní známky na EKG či pozitivní rodinnou anamnézu. Diagnostiku nejběžnějších amyloidóz usnadňují neinvazivní metody, které mohou být dostačující pro stanovení diagnózy ATTR.

(jam)

Zdroj: Garcia-Pavia P., Rapezzi C., Adler Y. et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2021; 42: 1554–1568, doi: 10.1093/eurheartj/ehab072.