Využití D-manózy v klinické praxi u rekurentních infekcí dolních močových cest

Souhrn

Využití D-manózy v managementu rekurentních infekcí močových cest (RIMC) představuje účinnou neantibiotickou alternativu k dlouhodobé antimikrobiální profylaxi. Vzhledem k rostoucí antibiotické rezistenci a častým nežádoucím účinkům opakované léčby nabývá na významu mechanismus kompetitivní inhibice, kterým D-manóza brání adhezi uropatogenní Escherichia coli k urotelu. Souhrn mapuje teoretická východiska, oporu v evropských urologických doporučeních a praktická schémata pro prevenci RIMC, prevenci postkoitálních cystitid i doplňkovou léčbu akutních infektů. Aplikaci do praxe doplňuje ilustrativní kazuistika z urologické ambulance.

Rekurentní infekce močových cest (RIMC) představují bezesporu jeden z nejčastějších důvodů návštěvy urologa. Opakované podávání antibiotik však s sebou nese výskyt nežádoucích účinků a také riziko rozvoje rezistentních bakteriálních kmenů. Tato skutečnost vede k potřebě deeskalace předepisování antibiotik (ATB) a zaměření se na efektivní neantibiotické látky. Jednou z často diskutovaných možností je využití D-manózy, která svým unikátním mechanismem účinku brání samotnému rozvoji infekce močových cest a uplatňuje se zejména v prevenci RIMC.

Současné výzvy v urologické ambulanci

Infekce močových cest (IMC) jsou v celosvětovém měřítku jedny z nejběžnějších infekcí vůbec. Zánět močového měchýře, cystitida, pak představuje dominantní část ambulantní urologické agendy. Roční prevalence u žen je 11 %.¹ Více než polovina žen za svůj život prodělá alespoň jednu epizodu cystitidy, přičemž téměř čtvrtina z nich trpí RIMC, jež jsou definovány jako dvě a více epizod IMC během šesti měsíců, nebo alespoň tři epizody během 12 měsíců. Výskyt RIMC je z větší části doménou žen, což je dáno anatomickými poměry, a týká se jak žen v produktivním věku, tak žen v postmenopauzálním období. Ve vyšším věku se pak RIMC vyskytují i u mužů, kde se v etiopatogenezi uplatňuje benigní hyperplazie prostaty.

Zatímco nejčastější forma IMC –⁠ akutní cystitida –⁠ nepředstavuje obtížně léčitelný problém, RIMC jsou naopak problémem chronickým s často složitě zvládnutelnou prevencí. Kromě toho mají RIMC vliv na celkovou kvalitu života ženy, s přímým vlivem na její sexuál­­ní život a schopnost pracovního uplatnění.² Standardem léčby IMC je podávání ATB a stejně tak v prevenci RIMC se po vyčerpání režimových opatření uplatňuje dlouhodobé profylaktické podávání ATB v nízkých dávkách.³ Samotná volba ATB profylaxe se má řídit místní znalostí rezistencí vůči ATB. Nejčastěji se v prevenci RIMC uplatňuje podávání nitrofurantoinu 50–100 mg jednou denně, fosfomycin trometamolu 3 g jednou týdně, trimetoprimu 100 mg jednou denně, u gravidních pacientek pak podávání cefalexinu či cefacloru.^4,5,6

Opakované podávání ATB, stejně jako dlouhodobá profylaxe pomocí ATB, je však často doprovázeno nežádoucími účinky, zejména dyspepsiemi, rozvojem střevní dysmikrobie s gastrointestinálními obtížemi nebo rizikem vzniku mykotické infekce. Rekurentní potíže tak dlouhodobě negativně ovlivňují kvalitu života pacienta. Dlouhodobé užívání nitrofurantoinu jako nejčastějšího přípravku užívaného v ATB profylaxi RIMC pak může způsobovat poškození jater či pneumonitidu.⁷ V klinické praxi se proto u pacientek často setkáváme s tzv. antibiotickou únavou.

V globálním měřítku pak opakovaná a často nadměrná preskripce ATB vede k selekci rezistentních kmenů, například kmenů produkujících ESBL (extended-spectrum beta-lactamases). Kmeny produkující širokospektré beta-laktamázy jsou schopné odolávat různým antibiotikům, zejména penicilinům a cefalosporinům, a je často obtížné je léčit běžně dostupnými perorálními ATB. Četnost RIMC v populaci, antibiotická únava a riziko vzniku rezistentních kmenů tak vyžaduje zavedení postupů umožňujících deeskalaci antibiotické léčby. V léčebných strategiích se proto přistupuje ke zkrácení ATB terapie na nutné minimum, v indikovaných případech k odložení nasazení ATB do znalosti kultivačního nálezu, uplatňují se režimová opatření a do popředí zájmu se dostávají neantibiotické látky. Mezi ty řadíme imunomodulancia (bakteriální lyzáty), tradiční brusinky a jiná fytoterapeutika, vaginální estrogeny u postmenopauzálních žen, probiotika k obnovení poševní mikroflóry a dále čím dál častěji diskutovanou D-manózu.

D-manóza

D-manóza je přirozeně se vyskytující monosacharid se šesti uhlíky a aldehydo­­vou skupinou, který najdeme například v hruškách, brusinkách či zelí. Ačkoliv přítomnost sacharidů v moči je rizikovým faktorem pro RIMC, D-manóza má oproti glukóze jinou konfiguraci hydroxylových skupin, nemůže být přeměněna na glykogen a v moči nepředstavuje zdroj energie pro bakterie. Zároveň nemá vliv na vznik inzulinové odpovědi. Je prokázáno, že D-manóza nemá vliv na bakterie a jejich metabolismus, nepřispívá k rozvoji rezistencí a nemá vliv na mechanismus účinku ATB.⁸ Vylučuje se do moči asi 60 minut po užití a její účinek cílí výhradně do močových cest.

Močové cesty jsou za normálních okolností schopny odolat kolonizaci bakteriemi a eliminovat je, aniž by došlo k rozvoji infekce. Jsou vyzbrojeny několika účinnými obrannými mechanismy:

• vysoká osmolarita a nízké pH moči,

• kolonizace zevního ústí uretry fyziologickou mikroflórou,

• nízké pH vaginy a přítomnost estrogenů u žen,

• účinná hladina IgA protilátek s anti­adherenčními schopnostmi,

• glykosaminoglykanový povlak epitelu.⁹

Za fyziologických okolností tedy dochází k včasnému odplavení patogenních bakterií, aniž by došlo k rozvoji IMC. K rozvoji infekce je vyžadována interakce patogenu se sliznicí urotelu. Nejčastějším agens vyvolávajícím IMC je uropatogenní Escherichia coli (UPEC).¹⁰ UPEC je vybavena proteinovými výběžky, tzv. fimbriemi typu 1. Ty obsahují adhezin FimH, který tvoří vazbu s glykoproteiny urotelu. Touto vazbou vzniká biofilm nutný pro rozvoj samotné infekce. Pokud k vazbě nedojde, bakterie jsou odplaveny mechanicky proudem moči a eliminovány z organismu. Uvedený poznatek je uplatňován ve využití D-manózy, která zde funguje jako účinný kompetitivní inhibitor této interakce a svojí vazbou na fimbrie bakterií brání jejich adhezi k urotelu.¹¹ D-manóza tedy deaktivuje adhezivní mechanismus bakterií. V praxi se toho vy­užívá především v prevenci RIMC. Při léčbě akutní IMC se pak osvědčuje kombinace D-manózy s ATB terapií.

Pohled do ambulance: praktické poznámky

V ambulantní praxi se setkáváme s několika typickými skupinami pacientů trpícími RIMC:

• Ženy v reprodukčním věku: Sexuálně aktivní pacientky s obtížemi vznikajícími často postkoitálně.

• Postmenopauzální ženy: U nich se v rozvoji RIMC uplatňuje pokles produkce estrogenu, s tím související změna vaginální mikroflóry, snížení množství laktobacilů a zvýšení pH poševního prostředí. V některých případech může být rizikem i močová inkontinence či přítomná cystokéla.

• Pacienti s chronickou bakteriurií: Asymptomatická bakteriurie (ABU) sama o sobě není indikací k léčbě. Ta je indikována až v případě přítomnosti rizikových faktorů (imunosuprimovaní pacienti, gravidita, stav před některými chirurgickými zákroky) nebo ve chvíli, kdy dojde k rozvoji symptomatické IMC.⁹

U všech zmíněných skupin je možné využití D-manózy primárně při prevenci RIMC v různých dávkovacích schématech. V rámci léčby akutní IMC zůstává standardem podávání ATB, nicméně klinická praxe a některé pilotní studie naznačují, že D-manóza může hrát důležitou roli jako doplňková léčba k ATB, a to v urychlení rekonvalescence či zmírnění symptomů IMC. Studie dále naznačují, že pacienti užívající D-manózu vykazují výrazně méně nežádoucích účinků než pacienti léčení ATB profylaxí, což pozitivně ovlivňuje ochotu v léčbě pokračovat. I proto je adherence pacientek k léčbě D-manózou hodnocena jako vysoká.¹²

Jako nejčastější nežádoucí účinek při užívání D-manózy jsou uváděny gastro­intestinální potíže, průjem (zejména při vysokých dávkách a dlouhodobém užívání), eventuálně nadýmání.^13,14 Tyto nežádoucí účinky jsou obvykle mírné a nevedou k přerušení léčby. Pozitivně hodnoceným faktorem je pohodlná forma užívání (prášek rozpustný ve vodě, případně kapsle) a také subjektivní vnímání brzké úlevy. Limitující se může jevit ekonomický aspekt, vzhledem k tomu, že D-manóza je registrována jako doplněk stravy, a tedy není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Na druhé straně je však skutečnost, že není vázána na lékařský předpis, často vítána právě pro možnost rychlého zahájení léčby. Z postřehů z klinické praxe lze uvést, že pacientky, které mají zkušenost s dlouhodobým profylaktickým užíváním ATB a které přešly na D-manózu, obvykle udávají větší spokojenost.

Možnosti využití D-manózy

Prevence RIMC

Primární využití D-manózy spočívá v prevenci. V klinické randomizované studii bylo na skupině 308 pacientek s anamnézou RIMC prokázáno, že D-manóza je v prevenci srovnatelně účinnou látkou jako dlouhodobé podávání profylaktické dávky nitrofuran­toinu.¹⁵ Pacientky byly rozděleny do tří skupin, kdy první dostávala profylaxi ve formě D-manózy (2 g denně), druhá ve formě nitrofurantoinu (50 mg denně) a třetí byla ponechána bez profylaxe. Po šesti měsících měly pacientky bez profylaxe významně vyšší výskyt RIMC oproti pacientkám v první a druhé skupině. Pacientky s profylaxí měly srovnatelné výsledky v počtu recidiv IMC, nicméně ve skupině s D-manózou byl zaznamenán signi­fikantně nižší výskyt nežádoucích vedlejších účinků.

V jiné studii byla porovnávána doba do recidivy IMC u pacientek na dlouhodobé profylaxi D-manózou (1 g denně) vůči profylaxi trimetoprim/sulfametoxazolem. Výsledky hovořily ve prospěch D-manózy.¹² Další možností využití D-manózy je její jednorázové podání post­koitálně. Nová pilotní studie publikovaná v roce 2026 sledovala ženy s prokazatelně postkoitálně vzniklými RIMC. Těmto ženám byla podávána postkoitální profylaxe 2 g D-manózy s proantho­kyanidiny (extrakt z brusinek). Studie prokázala pokles epizod postkoitálních RIMC během doby sledování šesti měsíců.¹⁶

Léčba akutní IMC

Zatím nebylo jednoznačně prokázáno využití D-manózy pro samotnou léčbu akutní cystitidy. Menší studie sice prokázaly benefit (zejména subjektivní úlevu pacientek), nicméně data jsou zatím nedostatečná a v současné době rutinní podávání D-manózy v léčbě akutní cystitidy nemá oporu v doporučeních Evropské urologické společnosti. Smyslu­plnou možností se však jeví její podávání v kombinaci s ATB.

Místo D-manózy v urologických doporučeních

D-manóza představuje účinnou neantibiotickou alternativu v profylaxi RIMC s dobrou tolerancí možných nežádoucích účinků a její užívání může nahradit dlouhodobou ATB profylaxi.^12,15 V některých případech může být nápomocná i v léčbě akutní IMC.¹⁷

Ve srovnání s ostatními neantibiotickými postupy se D-manóza liší svým mechanismem a rychlostí nástupu účinku. Bezpečnost a rychlost účinku se jeví jako její hlavní výhoda, limitem ovšem zůstává omezení na uropatogenní bakterie, které exprimují fimbrie typu 1 (dominantně Escherichia coli, v menší míře pak jiné patogeny ze skupiny Enterobacteriaceae).

Ostatní neantibiotické látky, které lze využít v prevenci RIMC dle doporučení Evropské urologické společnosti, jsou například brusinky, jež však vykazují obvykle nižší účinnost. Mechanismus jejich účinku je obdobný a v prevenci RIMC jsou doporučovány tradičně. Dále se využívají bakteriální lyzáty neboli imunomodulancia. Ty mají sice dlouhodobý efekt, ale zároveň pomalý nástup účinku. Laktobacily obnovují ochrannou bariéru znovunastolením přirozeného mikrobiomu, jejich podávání však musí být dlouhodobé. Podávání estrogenů má omezení využití pouze na ženy v postmenopauzálním období, u nichž se jejich nedostatek může uplatnit jako jeden z rizikových faktorů RIMC.

Závěr pro praxi

Využití D-manózy přináší neantibiotickou alternativu pro pacientky trpící RIMC, snižuje antibiotickou únavu a v éře multirezistentních kmenů se dostává do popředí pro udržitelný management RIMC. Výrazným benefitem je rovněž skutečnost, že D-manóza ne­ovlivňuje metabolismus bakterií, a její podávání tak nevede k rozvoji bakteriální rezistence.

U pacientek, kde je prokázaným původcem RIMC bakterie Escherichia coli, lze D-manózu doporučit jako dlouhodobou profylaxi v dávce 2 g jednou denně, vždy večer. V rámci dlouhodobého užívání je doporučováno celkové zvýšení příjmu tekutin. Dále je možné zvážit užití D-manózy v úvodních fázích symptomů akutní cystitidy (obvykle v dávce 2 g několikrát denně, často v kombinaci s ATB terapií). V rámci prevence vzniku postkoitální cystitidy je možné doporučit jednorázové podání v dávce 2 g.