Komentář k článku Geriatrické hodnocení podle principů age-friendly péče

Souhrn

Stárnutí populace mění velmi rychle také požadavky na medicínu a systémy zdravotní a sociální péče. Nejde pouze o to, že v ordinacích téměř všech specializací, a zejména praktických lékařů přibývá lidí vyššího věku. Podstatnější je skutečnost, že s věkem narůstá heterogenita zdravotního a funkčního stavu, multimorbidita, polyfarmakoterapie a výskyt geriatrických syndromů. Dva lidé stejného věku se mohou zásadně lišit svou funkční zdatností, soběstačností, kognitivním stavem a s tím související potřebou zdravotní péče.

Předkládaný článek představuje koncept Age-Friendly Health Systems a praktický rámec 4M –⁠ What Matters, Medication, Mentation a Mobility, tedy faktorů, které jsou pro člověka důležité, dále pak jde o medikaci, mentální –⁠ kognitivní a psychický stav a mobilitu. Jeho předností je především jednoduchost a bezprostřední využitelnost v primární péči. Současně však považuji za důležité zdůraznit, že principy, které 4M shrnuje, nejsou v geriatrii nové. Naopak velmi dobře vystihují to, oč geriatrická medicína dlouhodobě usiluje: nahlížet staršího člověka nikoli jako soubor jednotlivých diagnóz, ale celostně s ohledem na jeho priority a potřeby v kontextu jeho funkčního stavu, prostředí a dostupných zdrojů podpory.

Od nemocí k funkčnímu stavu

Medicína dosáhla zvláště v posledních desetiletích mimořádných výsledků díky specializaci a stále přesnějším diagnostickým a terapeutickým postupům zaměřeným na jednotlivá onemocnění. U starších lidí s multimorbiditou však tento přístup může narážet na své limity. Doporučené postupy pro jednotlivé diagnózy se kumulují, stejně jako množství léků, jejichž interakce jsou pak problematické. To, co je správné z pohledu jedné diagnózy, nemusí být optimální z hlediska člověka jako takového.

V geriatrii se proto zaměřujeme zejména na funkční stav pacientů. Potřebujeme vědět, jaká je mobilita a soběstačnost v sebeobslužných aktivitách, jak zvládne osobní hygienu, připraví si jídlo, nakoupí, užívá správně léky, orientuje se ve svém prostředí a dokáže si organizovat každodenní život. Článek správně připomíná význam hodnocení nejen základních aktivit denního života (ADL), ale také instrumentálních a náročnějších aktivit, které vypovídají o schopnosti samostatně vést domácnost a zachovat společenské, komunitní a rodinné role.

Změna funkčního stavu může být jedním z prvních signálů zdravotního (či jiného) problému. Člověk nemusí přicházet s přesně formulovanou zdravotní obtíží. Může se jednat o ztrátu zájmu, přestává chodit ven, hůře zvládá nákupy, opakovaně upadne, zapomíná užívat léky, zanedbává domácnost nebo potřebuje stále větší pomoc rodiny. Taková změna nemá být automaticky přičítána „stáří“, především pokud vzniká v kratším časovém rozmezí, ale je zapotřebí vždy hledat její příčinu.

What Matters

What Matters není pouze jednou z položek v dotazníku, jedná se o princip individualizace péče, který je právě v geria­trii velice důležitý.

Zatímco u člověka s jedním onemocněním bývá cíl léčby relativně jednoznačný, u pacientů s multimorbiditou tomu tak být nemusí. Každý může mít různé priority a cíle, a to i z lékařského pohledu v relativně obdobných situacích.

Velmi užitečné jsou proto jednoduché otázky obdobné těm, které jsou uvedeny v článku: Co je pro vás důležité? Co vám přináší radost a dává vašemu životu smysl? Čeho se budeme snažit docílit danou léčbou a jaké eventuální nežádoucí účinky budeme tolerovat? Za jakých okolností?

Medikace –⁠ nejen preskripce, ale také depreskripce

Druhou zásadní oblastí je medikace. Polyfarmakoterapie je významným rizikovým faktorem a častým důvodem hospitalizace zejména starších pacientů. Její význam spočívá v riziku interakcí, nežádoucích účinků, preskripčních kaskád, kognitivního zhoršení, pádů a ztráty funkční soběstačnosti. Článek proto oprávněně doporučuje komplexní revizi medikace včetně volně prodejných přípravků a doplňků stravy a využití nástrojů, jako jsou kritéria STOPP/START či Beersova kritéria. Důležité je také odstranění duplicit –⁠ různě nazvaných léků stejného složení.

U staršího člověka bychom se měli u každého léku ptát nejen, zda je tento lék indikován, ale také zda je stále indikován právě u tohoto člověka, protože opakovaně vídáme dlouhodobé opakování preskripce a užívání léků, které měly být užívány pouze krátkodobě –⁠ a právě jejich dlouhodobé užívání může přinášet další nežádoucí účinky. Důležité také je, zda pacient dokáže předepsaný režim bezpečně zvládnout a/nebo má někoho, kdo dohlédne na užívání léků.

Mentation –⁠ kognice, psychický stav a delirium

Kognitivní a psychický stav zásadně ovlivňují schopnost člověka zvládat léčbu i každodenní život. Porucha kognitivních funkcí může být dlouho nenápadná a někdy se projeví nejprve právě selháváním v instrumentálních akti­vitách, kdy například nastávají problémy s financemi, medikací, dopravou či organizací domácnosti.

Článek zmiňuje rizikové faktory demence a možnosti jejich ovlivnění. Dále doporučuje při podezření na kognitivní poruchu jednoduché screeningové nástroje, z nichž většina je k dispozici i v češtině. Podstatné však je, aby screening nebyl cílem sám o sobě. Zjištění poruchy kognitivních funkcí či demence má význam tehdy, když vede nejen k adekvátní diagnostice a léčbě, ale také k podpoře pacienta i jeho pečujících, k plánování další péče.

Stejně důležité je věnovat pozornost depresi a deliriu. Zejména delirium stále bývá nesprávně považováno za projev demence či jednoduše vysokého věku, přestože jde o akutní stav, který vyžaduje hledání vyvolávající příčiny. Komentovaný článek vhodně upozorňuje také na osamělost a sociální izolaci a doporučuje propojit ohrožené pacienty s komunitními službami a podpůrnými programy. Nedostatečná sociální podpora, osamělost, přetížení rodinného pečujícího nebo nevhodné bydlení mohou zásadně ovlivňovat zdravotní stav, adherenci k léčbě, riziko hospitalizace i možnost člověka zůstat ve vlastním prostředí.

Mobilita jako předpoklad autonomie

Mobilita je jedním ze základních předpokladů autonomie a sociální participace a také významnou komponentou tzv. intrinsic capacity –⁠ vnitřní kapacity ke zdraví, obdobně jako dobrý psychický stav a stav zraku a sluchu. Pád nebo postupné zhoršování chůze může spustit řetězec dalších problémů: strach z dalšího pádu, omezení aktivity, úbytek svalové síly, zhoršování rovnováhy, další pády, ztrátu sociálních kontaktů a nakonec závislost na pomoci druhých.

Přitom není vždy zapotřebí složité vyšetření. Článek velmi správně připomíná, kolik informací získáme prostým pozorováním pacienta při příchodu do ordinace, při vstávání ze židle nebo přesunu na vyšetřovací lehátko. Jednoduché funkční testy, například Timed Get Up and Go, mohou klinické pozorování doplnit.

Zachování mobility by proto mělo být samo o sobě významným léčebným cílem. Nejde pouze o prevenci pádů, ale o zachování dobrého funkčního stavu, soběstačnosti a možnosti člověka dělat to, co je pro něj důležité.

4M není komplexní geriatrické hodnocení

Rámec 4M považuji za užitečný nástroj každodenní praxe, o pomůcku, jež nám připomíná, kterým aspektům bychom v péči o geriatrického pacienta měli věnovat pozornost. Nelze ji však zaměňovat za komplexní geriatrické hodnocení (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA).

CGA je multidimenzionální a interdisciplinární proces, který hodnotí zdravotní, funkční, psychickou a sociální situaci člověka a vede k vytvoření koordinovaného plánu léčby a péče. Autoři článku sami upozorňují, že většina praktických lékařů nemá k dispozici tým potřebný k provádění komplexního funkčního geriatrického vyšetření a že většina starších lidí takto rozsáhlé vyšetření ani nepotřebuje. Rámec 4M má proto praktickému lékaři umožnit systematicky hodnotit základní oblasti a současně rozpoznat člověka, který by z komplexního geriatrického hodnocení profitoval.

To je podle mého názoru pro českou praxi zásadní. Neměli bychom geriatrizovat každého člověka proto, že překročil určitou věkovou hranici. Ne každý starší člověk je geriatrickým pacientem. Potřebujeme však včas rozpoznat nejdůležitější geriatrické syndromy a jejich riziko, zejména frailty, demenci, nestabilitu s pády a další. Pacient s postupujícím funkčním zhoršováním, pády, ko­gnitivní poruchou, významnou polyfarmakoterapií, multimorbiditou a narůstající závislostí na pomoci druhých potřebuje jiný přístup než zdravý a funkčně zdatný člověk stejného kalendářního věku.

Klíčová role praktických lékařů

Právě praktický lékař má v tomto ohledu nezastupitelnou pozici. Zná pacienta často řadu let, může sledovat změny v čase, zná jeho onemocnění i medikaci a mnohdy také rodinnou a sociální situaci. Může tedy zachytit situaci, která při jednorázovém specializovaném vyšetření snadno unikne, dynamiku zhoršování funkčního stavu a soběstačnosti, kognice, nutrice, mobility a podobně.

Právě kontinuita primární péče vytváří ideální prostor pro základní hodnocení starších pacientů. Nemusí proběhnout během jedné návštěvy. Ostatně i tento článek výslovně uvádí, že jednotlivé složky 4M lze hodnotit postupně v průběhu několika návštěv.

Za určité riziko bych naopak považovala snahu převést 4M pouze do podoby dalšího checklistu. Pokud položíme čtyři otázky, vyplníme několik screeningových testů a výsledky nijak neovlivní další péči, smysl hodnocení se ztrácí. Podstatné je získané informace propojit, interpretovat v kontextu konkrétního člověka a promítnout do dalšího léčebného plánu a eventuálně dalších opatření.

Od age-friendly ordinace k age-friendly zdravotnictví

Pojem „age-friendly“ bychom neměli vztahovat pouze k jednotlivému zdravotnickému zařízení. Stárnutí populace vyžaduje zdravotní systém, který dokáže reagovat na potřeby lidí s multimorbiditou, frailty, demencí a dlouhodobě omezenou soběstačností. To předpokládá kontinuitu péče, dostupnou geriatrii, rehabilitaci, ošetřovatelskou péči, spolupráci se sociálními službami a komunitními zdroji, a především koordinaci mezi nimi.

Právě zde je jednoduchý koncept 4M inspirativní. Připomíná, že dobrá medicína ve vyšším věku není jen medicínou správně diagnostikovaných a léčených chorob. Je medicínou, která dokáže rozpoznat změnu soběstačnosti a funkčního stavu, kriticky pracovat s farmakoterapií, nepřehlédnout poruchu kognice, depresi či delirium, chránit mobilitu a soběstačnost a včas zapojit další zdravotní, sociál­­ní a komunitní služby.

A především je to medicína, která se stále vrací k otázce „Na čem tomuto člověku záleží?“ Nikoli jako k jedné položce geriatrického screeningu, ale jako k východisku klinického rozhodování, komunikace s pacientem a respektování jeho priorit.