Více pacientů, delší přežití: jak připravit českou onkologii na další dekádu

Souhrn

Redakčně zpracovala Jindra Moravcová

České zdravotnictví čeká v příštích letech výrazný nárůst počtu onko­logických pacientů. Podle predikcí Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) bude v roce 2030 žít se zhoubným nádorem více než 600 tisíc lidí, přibližně o třetinu více než v roce 2020. K rostoucí nemocnosti se přidává stárnutí populace i zdravotnického personálu, rozšiřování možností moderní léčby a s ním spojené zvyšování nákladů.

Jak nastavit systém tak, aby dokázal nabídnout kvalitní a včasnou péči kaž­dému pacientovi bez ohledu na místo bydliště? O tom diskutovali zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR, zdravotních pojišťoven, odborné společnosti, poskytovatelů zdravotní péče a pacientských organizací u kulatého stolu Onkologické platformy Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP).

Zátěž poroste –⁠ a s ní i nároky na systém

„Demografická realita České republiky je nekompromisní. Budeme čelit dvěma velmi nepříjemným trendům. Jeden z nich je bohužel extrémně nepříjemný, a to je nárůst onkologické zátěže mladých lidí. A ten druhý je cena za úspěch, protože roste prevalence nemocných,“ konstatoval prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS, který v úvodním bloku nastínil budoucí vývoj české onkologie. Výzvou není pouze stárnutí populace, zvyšuje se onkologická zátěž mladších lidí a současně roste počet pacientů, kteří díky úspěšné léčbě s onkologickým onemocněním dlouhodobě žijí.

Prevalence protinádorově léčených pacientů vzrostla za posledních deset let o 37 %, a není důvod očekávat, že se tento trend zastaví. Právě rostoucí prevalence je do značné míry zmiňovanou „cenou za úspěch“. Moderní terapie dokážou u některých diagnóz změnit dříve nepříznivé onemocnění v chronický stav. Pacienti žijí déle, často zůstávají pracovně aktivní a soběstační, zároveň však potřebují dlouhodobou léčbu, kontroly a návaznou péči. U pacientů s chronickou myeloidní leukemií mladších 50 let podle prezentovaných dat plnohodnotně pracuje přibližně 75 %, u nemocných s mnohočetným myelomem ve stejné věkové skupině dokonce 80 %. Inovativní léčbu proto nelze posuzovat jen jako náklad zdravotního pojištění, ale také jako investici, která se promítá do zaměstnanosti, soběstačnosti a nižší potřeby sociál­­ní podpory.

Rostoucí počet pacientů však nebude možné zvládnout bez dostatečného personálního zajištění. Klinických i radiačních onkologů je již nyní vzhledem k objemu péče málo, a jak upozornil profesor  Dušek, je potřeba myslet na zvýšení počtu odborníků: „Onkologům a radiačním onkologům se demografie také nevyhýbá. Podařilo se jim tak dokonale zestárnout, že budou do deseti let čelit poměrně masivním odchodům do důchodu. A produkce jejich atestačního vzdělávání je nedostatečná, aby ty odchody do důchodu vykryla.“ Podle prof. Duška by bylo během následujících pěti až deseti let potřeba zvýšit počet nově vzdělávaných lékařů přibližně o 30 %, aby systém nejen nahradil odcházející odborníky, ale zvládl také očekávaný nárůst nemocnosti.

Největší rezervou zůstává včasný záchyt

Zásadní cestou, jak budoucí zátěž zmírnit, zůstává prevence a časná diagnostika. Profesor Dušek připomněl příklad karcinomu prsu, pro který má Česká republika dostupný a zdravotními pojišťovnami hrazený mamografický screening: „Máme mamograf prakticky na každém rohu, hlídáme čekací lhůty, a když se někde něco zadrhne, ve spolupráci s pojišťovnami se to hned řeší. V zahraničí bychom tomu říkali success story. A přesto máme pokrytí screeningem nejvýše 70 % a ročně zachytáváme 1200 až 1600 pokročilých nádorů. Z velké části jsou to maminky od dětí.“ Rozdíl mezi časným a pozdním záchytem je přitom zásadní nejen pro prognózu pa­cientky, ale také pro náročnost a cenu léčby.

Pozornost je třeba věnovat rovněž lidem, kteří již jedno nádorové onemocnění prodělali. Díky prodlužujícímu se přežití narůstá počet dalších primárních malignit v jiné lokalizaci. Podle údajů ÚZIS dnes tvoří téměř čtvrtinu nově zachycených nádorů. Přesto ani onkologičtí pacienti nevyužívají screening vždy dostatečně. „Člověk přežil jeden nádor, předpokládám, že je dostatečně vyděšený, nechce si to zopakovat, chodí na dispenzární kontroly a třeba se i hlídá. A přesto mu vyroste další nádor. Ná­sledné kolorektální karcinomy zachytáváme z 50 % ve stadiu tři a výše. Stejně tak bych mohl ukázat nádory prsu, plic nebo melanomy. Podle mě je to obrovská výzva,“ upozornil prof. Dušek.

Do budoucna proto nebude stačit pouze screeningové programy nabízet. Bude nutné cíleně oslovovat neúčastníky, lépe propojovat screening s dispenzární péčí a využívat moderní komunikační nástroje. Zdravotní pojišťovny v diskusi představily adresné zvaní i plánované využití elektronických aplikací, které by pojištěnce mohly upozorňovat na konkrétní preventivní vyšetření.

PhDr. Ivan Duškov, MSc., ředitel VZP ČR, doplnil odborná data osobní zkušeností: „Moje máma nechodila na standardní mamografický screening. Její nádor by byl v prvním stadiu dobře léčitelný, ale bohužel takto zachycen nebyl. Když člověka potká taková osudová věc, snaha něco změnit je autentičtější a průraznější.“ VZP proto připravuje modernizaci adresného zvaní: ženy, které mají screening podstoupit, by měly obdržet upozornění a v ideálním případě se přes něj rovnou objednat. „Chceme, aby maximálně odpadly bariéry, které lidé mají,“ dodal PhDr. Duškov.

Cesta pacienta potřebuje jasná pravidla

Česká republika má podle účastníků diskuse velmi kvalitní akutní a specializovanou péči. Slabším místem však zůstává návaznost jednotlivých kroků –⁠ tedy cesta pacienta systémem od podezření na nádor přes diagnostiku a multidisciplinární rozhodnutí až k léčbě a následné péči.

Profesor Dušek tento rozdíl vystihl osobitým přirovnáním: „Mám rád výraz cesta pacienta, ve skutečnosti ale mluvíme o integrovaném modelu péče. A právě ten je nejslabším místem českého zdravotnictví. Záchranka pro vás přijede, když si rozbijete hlavu, a na infarkt tady umřete jen ve chvíli, kdy opravdu chcete. Ale když na sebe mají navazovat další kroky a je potřeba organizovat péči pacienta v systému, tam už mírně selháváme.“

Ministerstvo zdravotnictví by proto rádo zavedlo jasnější odpovědnost za pacienty v jejich primární spádové oblasti. Pacient by si nadále mohl zvolit jiného poskytovatele, centrum však nemá odmítnout nemocného, za jehož oblast odpovídá. Současně má v případě nedostatečné kapacity zajistit předání na pracoviště, které dokáže diagnostiku nebo léčbu nabídnout rychleji.

RNDr. Marian Rybář, MHA, z Mini­sterstva zdravotnictví ČR a MUDr. Tomáš Hauer, předseda Pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a Centra vysoce specializované péče Ministerstva zdravotnictví, představili základní principy současné koncepce onkologické péče v ČR. Jejím prvním pilířem je zkracování čekacích lhůt. Ministerstvo již začalo zveřejňovat data o době do zahájení léčby u karcinomu plic, prsu a pankreatu a postupně chce sledování rozšířit také na další diagnózy.

„Dlouhodobě nikdo jasně neřekl, kdo za kterého pacienta odpovídá. Stávalo se, že pacient čekal a jedno zařízení řeklo: My nemáme čas, jsme přetížení. A nikdo za něj vlastně neměl odpovědnost,“ popsal RNDr. Rybář důvody pro zavedení spádových oblastí. Jasná spádová odpovědnost podle něj neomezuje právo pacienta zvolit si poskytovatele, určuje však centrum, které musí jeho cestu systémem zajistit.

U rychle postupujících nádorů je přitom nutné sledovat celý diagnostický proces, nikoli pouze termín operace. „Není to jen slot na operaci, ale slot na CT, endosonografii s biopsií, slot na všechno,“ zdůraznil MUDr. Hauer. Pokud pacient čeká několik týdnů na diagnostiku, samotný rychlý termín výkonu již ztracený čas nenahradí.

Jako první model podrobnější centralizace byla představena chirurgická péče o nádory jater, pankreatu, žlučových cest a jícnu. Specializovaná centra mají jasně určenou spádovou odpovědnost, jednotné kontaktní kanály, lékařské a administrativní koordinátory a povinnost pravidelně zveřejňovat čekací doby. Pokud se kapacita jednoho pracoviště naplní, má být pacient bez prodlení předán tam, kde se k léčbě dostane dříve.

„S privilegiem být centrem přichází určitá odpovědnost. Nejsou to jen
benefity,“ zdůraznil MUDr. Hauer. „Chceme jednoduchými, ale jasnými pravidly vymezit povinnosti všech hráčů tak, abychom pacienta nenechali někde viset v systému a čekat nekonečně dlouho. Pokud zjistíme, že jedno centrum šestý týden po sobě naráží na třítýdenní čekání na operaci a jiné čeká jen týden, musíme zátěž rozložit a nenechat pacienta čekat ani o den déle, než je nutné.“

Koordinátor jako průvodce systémem

Jednou z nejvýznamnějších novinek je ukotvení koordinátora onkologické péče. Jeho úkolem není rozhodovat o léčbě, ale zajistit, aby pacient mezi jednotlivými pracovišti a vyšetřeními nezůstal bez vedení. Koordinátor pomáhá naplánovat potřebné kroky, předávat informace a zkrátit dobu od podezření na nádor k zahájení terapie.

Koordinace je nově hrazena prostřednictvím samostatného výkonu. Zároveň již proběhla první školení, kterých se účastnilo přibližně 140 zájemců. Podle RNDr. Rybáře je dostupnost koordinátorů důležitá nejen přímo na onkologických klinikách: „Koordinátor onkologické péče je základním bodem celého systému. Nesmíme ho vnímat jen jako člověka na onkologické klinice, potřebujeme ho zejména na předsunutých pracovištích, kde se odehrává diagnostika –⁠ v pneumoonkologii, gastroenterologii nebo onkogynekologii. Právě tam může pacientovi pomoci nejvíce.“

Podle RNDr. Rybáře lze rozlišit koordinátory, kteří pacienta navádějí do diagnostiky a léčby, koordinátory působící přímo na onkologických klinikách a koordinátory následné péče. Největší prostor pro zkrácení cesty pacienta je především v její první fázi. Právě zde může rychlé předání ke správnému vyšetření rozhodnout o tom, v jakém stadiu bude nádor diagnostikován.

Praktický význam popsal MUDr. Hauer na příkladu pacienta, u něhož praktický lékař vysloví podezření na nádor pankreatu: „Takový pacient potřebuje dostat se k diagnóze co nejdříve. Můžete ho objednat na běžnou gastroenterologii, což je jistě cesta někam, ale ne k záchraně. Nebo máte jednotný kontakt na centrum a ještě tentýž den dostanete odpověď: Pošlete ho zítra, uděláme mu rychle CT, endosonografii a biopsii a příští týden může být na sále. Právě taková jednotnost a předvídatelnost systému je obrovská věc.“

Význam koordinátora z pohledu pa­cienta shrnula Bc. Michaela Tůmová, místopředsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů: „Komplexní onkologické centrum je garantem specializace. Regionální centrum představuje dosažitelnost –⁠ možnost dostat se ke kvalitní péči dostatečně blízko a plně ji využívat. A koordinátor je průvodce, který pacientovi pomůže od jednoho ke druhému a ke zdraví.“

Centralizovat, ale současně přiblížit péči pacientovi

Dalším pilířem systému jsou multidisciplinární týmy. Naprostá většina pa­cientů by měla projít společným posouzením odborníků, kteří stanoví optimální léčebný postup. Centralizace je nezbytná především u náročných chirurgických výkonů, vzácných diagnóz a terapií vyžadujících vysoce specializované zázemí. Neměla by však znamenat, že pacient bude do velkého centra dojíždět kvůli kaž­­dému kroku léčby nebo každé kontrole.

Prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc., přednostka Ústavu radiační onkologie FN Bulovka a 1. LF UK, význam společného rozhodování vyjádřila jednoduše: „Všichni pacienti, kteří dostanou onkologickou léčbu, by měli mít možnost projít multidisciplinárním týmem. Je to k jejich prospěchu. Já kdybych měla rakovinu, nerada bych multidisciplinární tým minula.“

Právě zde mají významnou úlohu regio­nální onkologická centra (ROC). Mohou převzít část systémové léčby indikované v komplexním centru, zajišťovat dispenzarizaci, podpůrnou a paliativní péči a fungovat jako dostupný rozcestník pro pacienty v regionu. Smyslem není oslabit KOC, ale uvolnit jejich kapacity pro péči, která skutečně centralizaci potřebuje.

Výsledky dotazníkového šetření mezi regionálními poskytovateli představila MUDr. Kateřina Jirsová, primářka Integrovaného onkologického oddělení Nemocnice Na Pleši. Z oslovených pracovišť se 67 % již označilo za regionální onkologické centrum a dalších 30 % by tuto roli chtělo získat. Delegovanou preskripci hodnotilo pozitivně 63 % respondentů; z pohledu přínosu pro pacienty dosáhlo kladné hodnocení 94 %. Pacienti oceňují zejména možnost dostávat kvalitní léčbu blíže svému bydlišti, bez dlouhého dojíždění do velkého centra.

„Nevím, v kolika dotaznících dostaneme 94% pozitivní odpověď,“ komentovala výsledek MUDr. Jirsová. „Pacienti nemusejí dojíždět do Masarykova onkologického ústavu nebo do Motola a necítí se přitom o něco ochuzeni. Naopak oceňují, že mají kvalitní péči dostupnou ve svém blízkém prostředí. To je náš cíl.“

Stejná péče bez ohledu na bydliště a pojišťovnu

Regionální onkologická centra mohou část léčby přiblížit pacientům a současně uvolnit kapacitu komplexních onkologických center. Vytvoření fungující regionální sítě však naráží na rozdílné personální a technické možnosti pracovišť, komplikované předávání zdravotnické dokumentace, administrativní náročnost i nerovnoměrné nasmlouvání péče zdravotními pojišťovnami. V praxi tak může nastat situace, kdy dva pacienti se stejnou diagnózou nemohou dostat stejnou léčbu na stejném pracovišti pouze proto, že jsou pojištěni u různých pojišťoven.

„Jestliže chceme, aby regionální centra fungovala a aby fungovala delegovaná preskripce, je absolutně nutné, aby byla nasmlouvána u všech pojišťoven,“ zdůraznila MUDr. Jirsová. Za další důležitý krok označila vytvoření jasných pravidel, podle nichž se budou do delegované preskripce zařazovat další přípravky. Některé léky jsou používány dlouhodobě, jejich podávání je dobře zvládnuté a stabilizovaní pacienti by kvůli nim nemuseli opakovaně dojíždět do vzdáleného centra.

Význam regionálních pracovišť je přitom širší než samotné podávání delegované léčby. „Regionální centra jsou rozcestníkem, kde může proběhnout rychlé předání k multidisciplinárnímu týmu a rychlá diagnostika. Zajišťují dispenzarizaci i paliativní péči. Nejde jen o několik desítek nebo malých stovek pacientů na delegované preskripci. Pokud budeme moci podávat více přípravků, budou tato pracoviště do budoucna lépe udržitelná a lékaři tam budou ochotni pracovat,“ uvedla MUDr. Jirsová.

Jednotný model regionální sítě však nebude možné jednoduše zavést v celé republice. Regiony se liší počtem obyvatel, dopravní dostupností, personálním zajištěním i strukturou stávajících pracovišť. Síť proto musí respektovat místní podmínky, zároveň ale potřebuje společná pravidla kvality, odpovědnosti a úhrady. Nezbytná je také aktivní spolupráce mezi KOC a regionálními centry. Formální smlouva sama o sobě nestačí, pokud komplexní centrum pacienty reálně nepředává nebo nejsou nastaveny spolehlivé komunikační cesty.

Podporu dalšího rozvoje regionální péče vyjádřili také zástupci zdravotních pojišťoven. „Delegovanou preskripci vnímáme jako významný nástroj, jak zvýšit dostupnost péče, zprůchodnit komplexní onkologická centra a udělat je flexibilnější a kapacitnější,“ uvedl PhDr. Duškov. Dosavadní počty pacientů však podle něj stále odpovídají spíše pilotnímu provozu: „Ta cesta je dobrá a maximálně bych ji podporoval. Musí ale fungovat napříč zdravotními pojišťovnami a ve větší míře. Mám rád, když se věci buď dělají pořádně, nebo se nedělají vůbec. A tady bychom je měli dělat pořádně.“

Výsledkem dobře nastavené sítě by měla být plynulá cesta pacienta mezi jednotlivými úrovněmi péče. Jak připomněla MUDr. Jitka Vojtová, MBA, zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny, její organizace má být pro pacienta co nejméně zatěžující: „To, co tady chystáme, je management toho, jak pacient prochází systémem. Říká se, že správný manažer je takový, o kterém si všichni myslí, že kdyby tam nebyl, nic by se nestalo –⁠ ale když tam není, všechno se zhroutí. Naším úkolem je vytvořit podmínky, aby pacient procházel péčí rychle a žádoucím způsobem.“

Součástí dostupné regionální péče musí být také péče paliativní. Nemocniční paliativní týmy se zatím mezi regiony rozvíjejí nerovnoměrně, přestože mají definované a hrazené výkony. Jejich širší dostupnost by mohla zvýšit kvalitu života pacientů a současně omezit zbytečné hospitalizace v závěru života.

Jednotný elektronický systém jako nezbytný předpoklad koordinace

V průběhu diskuse se opakovaně objevovala také potřeba jednotného elektronického systému pro sdílení zdravotnické dokumentace. Jde přitom o problém, na který odborníci upozorňují dlouhodobě a který se vrací prakticky při každém kulatém stole věnovaném organizaci onkologické péče. Pro skutečně funkční koordinaci již nestačí telefonická komunikace, elektronická pošta ani individuální řešení jednotlivých pracovišť. Potřebný je jednotný software, který umožní bezpečné sdílení dokumentace a vzájemnou komunikaci mezi informačními systémy komplexních a regionálních onkologických center i dalších poskytovatelů zapojených do péče.

Důsledky současného stavu popsala MUDr. Jirsová: „Nedostatečná digitalizace a předávání dat mezi jednotlivými zdravotnickými systémy spotřebovávají neskutečné množství času. Zbytečně konzumují i čas koordinátorů. Ještě nebezpečnější je, že se data mohou ztratit, vyšetření se pak opakují a někdy se ani nedá dohledat, kde byla provedena.“ Skutečně funkční systém pro sdílení dokumentace by tak nejen snížil administrativní zátěž zdravotníků, ale především zrychlil cestu pacienta mezi jednotlivými pracovišti a omezil riziko zbytečného opakování vyšetření.

Dobré výsledky jsou základem, nikoli důvodem ke stagnaci

Česká onkologie ušla za posledních dvacet až třicet let dlouhou cestu a její organizace i výsledky léčby jsou na vysoké úrovni. Výzvou další dekády proto není budovat systém od začátku, ale připravit jej na výrazně větší počet pacientů a nové možnosti medicíny.

„Je s podivem, že se na systému, který je velice vratký, podařilo vybudovat docela dobrou onkologickou péči. A věřím, že se ji podaří dále zlepšovat,“ zhodnotila
prof. Tesařová. Současnou ochotu všech aktérů společně jednat označila za „hvězdnou hodinu českého zdravotnictví“: „Nikdy jsme se nedostali tak daleko, abychom se stále scházeli u stejného stolu s regulátory, plátci, organizátory zdravotní péče a kolegy z různých oborů. To je cesta, jak se může něco pohnout dopředu.“

Klíčové bude zachytávat nádory v časnějších stadiích, posílit personální kapacity, jednoznačně určit odpovědnost za cestu pacienta, zavést koordinátory a funkční sdílení dat, centralizovat skutečně specializovanou péči a současně přesunout vhodnou část léčby a následné péče blíže k bydlišti nemocných. Nezbytným předpokladem je také spolupráce ministerstva, odborných společností, poskytovatelů a všech zdravotních pojišťoven.

Jak v závěru zaznělo, cílem není pouze pojmenovávat, co by se mělo změnit, ale proměnit alespoň některé z navrhovaných kroků v konkrétní praxi. Pro pa­cienty je rozhodující, aby kvalitní léčbu dostali včas a pokud možno co nejblíže místu, kde žijí –⁠ bez ohledu na geografickou polohu nebo zdravotní pojišťovnu.

Odlišné názory přitom nejsou podle prof. Tesařové překážkou: „My onkologové pracujeme pořád v multidisciplinárních týmech a pořád se s jinými odborníky handrkujeme ve prospěch pacienta. Nedělá nám proto problém handrkovat se i s ministerstvem, pojišťovnou nebo kýmkoliv jiným. Jde nám totiž o totéž –⁠ o prospěch pacienta.“