Profesor Fait „Menopauzu není nutné‚ rozchodit‘…“

Rozhovor vedla Jindra Moravcová

prof. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

• Gynekolog a porodník působící na Gynekologicko-porodnické klinice
2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol a Homolka a na Katedře zdravotnických studií VŠPJ v Jihlavě.

• Odborně se zaměřuje zejména na klimakterickou medicínu, reprodukční zdraví, perinatologii a fetomaternální medicínu.

• Je předsedou České menopauzální a andropauzální společnosti ČLS JEP.

• Je autorem a spoluautorem odborných článků, publikací a monografií.

> Jaká byla vaše cesta k medicíně a ke gynekologii konkrétně? Kdy padlo rozhodnutí a co vás při něm ovlivnilo?

Studoval jsem ještě za reálného socia­lismu a medicína mi připadala jako politicky, nebo alespoň relativně politicky nezávislá oblast. To byl jeden z rozhodujících momentů. Rozhodoval jsem se mezi medicínou, ekologií, která tehdy začínala a určitě by mě bavila, a právy. Právo mi v té době připadalo příliš svázané s konkrétní dobou. Nakonec jsem si tedy řekl, že medicína bude nejlepší. Gynekologie mě oslovila tím, že propojuje různé stránky medicíny. Je to menší chirurgický obor, který zahrnuje praktickou práci i širokou ambulantní složku. Právě tato kombinace se mi líbila.

> Dlouhodobě se věnujete problematice menopauzy. Co vás přivedlo právě k tomuto tématu?

Vedle milovaného porodnictví jsem se věnoval gynekologické endokrinologii a následně klimakterické medicíně, tedy péči o ženy v menopauze. Přivedl mě k tomu tehdejší přednosta. V podstatě jsem dostal příkaz, abych se této oblasti věnoval. A mně to přišlo svým způsobem zajímavé, i když to tehdy ještě nebylo módní téma.

Zájem o obor se v čase mění a souvisí také s dostupnými léčebnými možnostmi. Když jsem před třiceti lety začínal, mezi klimakterickou medicínou a hormonální substituční terapií stálo téměř rovnítko. Následovalo období velkého nadšení a poté krize hormonální terapie. Studie ukázaly, že není vhodná pro každého a nemá se plošně podávat všem ženám. Laická média z toho ale vytvořila zjednodušený závěr, že hormonální léčba je nebezpečná, a zájem o ni výrazně poklesl.

Dnes zažíváme určitou renesanci hormonální léčby, k níž přispívají také influencerky, protože i ženy v tomto věku jsou pod vlivem sociálních sítí. Zatímco na začátku tohoto století byla hormonální léčba vnímána téměř jako něco nepřijatelného a automaticky spojovaného s rizikem karcinomu prsu, nyní se kyvadlo vychyluje na opačnou stranu a léčba bývá představována jako skvělá pro všechny. Pravda je jako obvykle někde uprostřed.

> Přestože možnosti léčby pokročily a o meno­pauze se dnes mluví otevřeněji, pro některé ženy stále představuje stav, který je výrazně omezuje, někdy až invalidizuje. Dostává se jim podle vás odpovídající pomoci?

Ženy dnes mají o léčbu často velký zájem, část lékařů však za tímto vývojem zaostává. Soustředí se především na možná rizika hormonální léčby a její přínosy dostatečně nezohledňuje. Přicházejí ke mně ženy, které svému gynekologovi popsaly závažné obtíže, ale slyšely: „To musíte rozchodit, to je normální,“ nebo: „Každá to zvládla.“ S podobným přístupem se kupodivu setkávám i u některých lékařek, od nichž bych očekával větší pochopení. Možná samy prošly menopauzou bez výraznějších problémů, a mají proto pocit, že ji musejí zvládnout všechny. Neříkám, že hormonální léčbu má užívat každá žena. Ženy s obtížemi si však zaslouží, aby jim byla nabídnuta racionální léčba.

Přibližně třicet procent žen nemá žádné obtíže, sedmdesát procent je pociťuje v různé míře a u některých mohou být velmi silné, až invalidizující. Hormonální změna může odhalit také psychickou zranitelnost. Dříve jsme se učili o laktační psychóze, později se začalo říkat, že nejde o samostatnou jednotku, ale o projev různých psychiatrických poruch. Podobně může hormonální pokles v menopauze některé psychické obtíže odkrýt nebo zhoršit.

Tyto potíže mohou ženě znemožňovat práci a promítat se do jejích vztahů s okolím. Mezi projevy patří poruchy sebe­hodnocení, deprese, úzkosti, zvýšená vznětlivost nebo konflikty s blízkými. Pokud navíc vedle ženy v menopauze žije muž v andropauze, nemusí to být právě ideální kombinace –⁠ někdy se používají výrazy „couple pause“ nebo „double pause“. Žena může být unavená, nešťastná, trápí ji pocení a nemusí být sexuálně aktivní jako dříve. Úkolem klimakterické medicíny je pomoci tyto dopady zmírnit.

Pokud žena ze zdravotních důvodů léčbu skutečně podstoupit nemůže, je to samozřejmě v pořádku. Horší je, když jí lékař nepomůže kvůli nedostatku znalostí nebo s odůvodněním, že menopauza je přirozený proces. Ano, je přirozená –⁠ ale přirozeným procesem je koneckonců i nemoc. Obtíže mohou ženu výrazně omezovat po fyzické i psychické stránce a neléčené klimakterické příznaky mohou souviset také s kardiovaskulárními riziky nebo osteoporózou. Nejde tedy pouze o kvalitu života.

> S menopauzou si většina lidí spojuje především návaly horka a noční pocení. Může se ale projevovat i méně známými obtížemi, které ženy ani jejich lékaři s hormonálními změnami nespojí. Které příznaky bývají nejčastěji přehlíženy?

Menopauza může mít překvapivě mnoho projevů. Asi před dvěma lety jsem například zjistil, že mezi ně může patřit i svědění uší. V klasických dotaznících se běžně neuvádí, v odborné literatuře je však skutečně popsáno.

Všichni znají návaly horka a pocení, méně zřejmá už může být souvislost s palpitacemi. Žena absolvuje Holterovo monitorování a EKG, dostane betablokátor, ale její obtíže mohou ve skutečnosti souviset s návaly.

Nedávno jsem viděl názorný případ, o němž sice přednášíme, v praxi se s ním ale nesetkáváme tak často. U ženy se současně s menopauzou objevila hypertenze a byla jí nasazena antihypertenzní léčba. Když následně začala kvůli návalům užívat hormonální léčbu, krevní tlak jí poklesl a po dohodě s lékařem mohla antihypertenzivum vysadit. Pokud se dyslipidemie nebo hypertenze objeví současně s menopauzou, může hormonální léčba někdy příznivě ovlivnit i tyto změny.

Při pečlivé, ale příliš úzce zaměřené péči může žena postupně dostat lék na spaní, analgetika proti bolestem kloubů a betablokátor na palpitace. Někdy by přitom bylo jednodušší zaměřit se na společnou souvislost těchto obtíží s meno­pauzou a podat například nízkou dávku transdermálního estrogenu, která by zároveň působila preventivně proti osteoporóze. Pokud tuto souvislost rozpoznáme, můžeme ženě pomoci jednodušším způsobem a předejít zbytečné polypragmazii.

> Právě zde mohou sehrát důležitou roli praktičtí lékaři. Ženy k nim často přicházejí s únavou, nespavostí, zažívacími potížemi, přibýváním na váze či dalšími obtížemi, které si s menopauzou samy nespojí. Kdy by na ni měl při diagnostické rozvaze pomyslet praktik? Můj praktický lékař se mě například nikdy nezeptal, zda už jsem v meno­pauze nebo zda užívám hormonální léčbu.

Nerad radím kolegům z jiných oborů. Praktičtí lékaři musejí obsáhnout široké spektrum diagnóz –⁠ od arteriální hypertenze po kolorektální karcinom –, takže chápu, že je menopauza někdy nenapadne. Mnohem horší však je, pokud obtíže spojené s menopauzou zlehčují nebo ženy od hormonální léčby jednostranně odrazují. Stává se například, že pacientka praktickému lékaři sdělí, že užívá hormonální léčbu, a on reaguje: „Víte, že z toho můžete dostat rakovinu?“ Je to podobné, jako kdybych každé pa­cientce užívající statin řekl: „Proboha, víte, že můžete dostat rhabdomyolýzu?“ Znalost jednoho možného rizika léku nemůže být jedinou informací, kterou pacientce předáme.

Ideální by bylo, kdyby praktičtí lékaři věnovali ženám v perimenopauzálním a menopauzálním věku větší pozornost. Přibližně od 45 let, kdy se obvykle začíná měnit pravidelnost menstruačního cyklu, se mohou cíleně ptát na typické příznaky, jako jsou návaly horka, noční pocení nebo bušení srdce, a doporučit ženě konzultaci s gynekologem. Hormonální léčbu však může teoreticky zahájit i praktický lékař. V Česku je historicky zakořeněná představa, že hormony patří výhradně do rukou gynekologa, ale nutně tomu tak být nemusí. Některá preskripční omezení sice existují, většiny přípravků se však netýkají.

Každopádně je dobré pamatovat na to, že pokud se u ženy kolem padesáti let objeví současně několik nových obtíží, mohou souviset s menopauzou.

> Byla by proto vhodná intenzivnější mezi­oborová spolupráce, například při péči o ženy, u nichž se v období menopauzy projeví kardiologické, psychické nebo jiné zdravotní obtíže?

O mezioborovou spolupráci se snažíme mimo jiné prostřednictvím konferencí. Příští Jihlavské menopauzální dny se uskuteční v dubnu 2027 a připravujeme je společně s profesorem Češkou a Českou internistickou společností, s profesorem Vrablíkem za oblast aterosklerózy a také s profesorem Piťhou. Rádi bychom vytvořili odborné kolokvium, na němž si společně řekneme, co ukazují současné studie, co mají naše pacientky společné a v čem si jednotlivé odbornosti mohou vzájemně pomoci.

Podobné plány máme s profesorem Andersem v oblasti deprese. Kombinace různých léčebných přístupů může umožnit snížení dávek jednotlivých léků. U per­imenopauzální deprese může hormonální léčba společně s antidepresivy, pokud jsou potřebná, vést k tomu, že postačí nižší dávka antidepresiv. Některé psychické obtíže mohou zvládnout samotné hormony. Potřebujeme proto dostat do povědomí psychiatrů, že když přijde padesátiletá žena s výraznými obtížemi, je namístě zvážit také jejich hormonální souvislosti. Vhodná kombinace léčby může pomoci její příběh rozmotat.

Podobné je to u poruch metabolismu lipidů. Víme, že perorálně podávané estrogeny mohou snížit hladinu cholesterolu, která se zvýšila v souvislosti s meno­pauzou. Transdermální estrogeny jsou zase v některých ohledech šetrnější. Především je důležité, aby jeden odborník pacientce neříkal: „To, co vám předepsal druhý, vám škodí, neberte to.“ Potřebujeme se vzájemně respektovat a doplňovat.

Dnes už asi není možné obsáhnout medicínu v celé její šíři. Pokud však bude příliš úzce specializovaná, nebudeme schopni léčit člověka jako celek. Hovoří se proto o celostním či komplexním přístupu. Výraz „celostní“ bohužel někdy otevírá prostor šarlatánům a člověk si pod ním představí někoho, kdo přijde s virgulemi. Skutečná podstata takového přístupu ale spočívá v tom, že bychom měli mít alespoň základní přehled o ostatních oborech a vnímat pacienta v širších souvislostech.

Proto jsou důležité odborné konference, mezioborová spolupráce i časopisy zaměřené na širší souvislosti. Lékaři často chtějí publikovat pouze ve své úzce vymezené oblasti a stát se v ní největšími odborníky. Je však užitečné, když si mohou přečíst také o tom, jak se jejich specializace prolíná s ostatními oblastmi medicíny.

Tím se vracím k praktickým lékařům. V ideálním případě by měli mít velmi široký záběr, nemusejí a ani nemohou však znát všechno. Důležitá je pokora a schopnost rozpoznat, kde končí jejich odbornost. Praktický lékař pak může pacientce říct: „Tady si nejsem jistý, obraťte se na svého gynekologa.“ Pokud se její gynekolog problematice menopauzy nevěnuje, možná bude muset vyhledat jiného.

> Zmínil jste se, že někteří lékaři současný vývoj léčby příliš nereflektují a obtíže žen někdy dokonce bagatelizují. Jak lze v odborné komunitě překonávat přetrvávající obavy z hormonální terapie?

Mezi lékaři i pacientkami najdete nadšence pro určitou léčbu, její odpůrce i ty, kteří váhají. Dříve byli gynekologové v této oblasti intenzivně vzděláváni, mimo jiné díky zájmu farmaceutických firem, a dostávali mnoho informací o přínosech hormonální léčby. Poté přišly velké studie typu HERS a WHI, které ukázaly, že léčba není vhodná plošně pro všechny. Ženy o ni přestaly mít zájem a lékaře unavovalo znovu a znovu vysvětlovat, že pro konkrétní pacientku může být výhodná. Postupně se na toto téma tak trochu zapomnělo a nyní se k němu znovu vracíme.

Hormonální terapie je sice nejúčinnější léčbou klimakterického syndromu, máme však také nehormonální možnosti. Patří mezi ně například blokátory NK receptorů využívané při léčbě vazomotorického syndromu. I ty jsou vázány na lékařský předpis. Někteří kolegové nabídnou pacientce pouze tuto léčbu, případně hormony, a pokud je nechce nebo nemůže užívat, odkážou ji na lékárníka, aby si vybrala některý z doplňků stravy.

> Jak s ženami mluvíte o rizicích spojených s menopauzou, například o kardiovaskulárních onemocněních a osteoporóze, v jejichž prevenci může hormonální léčba sehrát určitou roli?

Hlavním důvodem pro zahájení léčby zůstává akutní klimakterický syndrom. Žena přichází s konkrétními obtížemi, vyslechneme ji a na základě anamnézy posoudíme její individuální rizika. Na jednu misku vah klademe závažnost obtíží a očekávaný přínos léčby, na druhou její možná rizika.

Výhodou hormonální léčby je, že zabírá poměrně rychle –⁠ někdy během několika dnů, jindy týdnů. Pokud při léčbě akutních obtíží nepřinese efekt do jednoho měsíce, většinou už ho nelze očekávat. Při rozhodování zvažujeme například riziko tromboembolické nemoci, které lze výrazně snížit transdermálním podáváním estrogenu, nebo riziko karcinomu prsu, spojené především s dlouhodobým užíváním.

Na straně očekávaných přínosů stojí vedle zmírnění akutních obtíží také prevence aterosklerózy, pokud je léčba zahájena včas, přibližně do pěti až deseti let od menopauzy, a prevence osteoporózy. Teoreticky může přispívat také k prevenci neurodegenerativních onemocnění, pro tento účinek však nemáme stejně silné důkazy. Primárně se tedy rozhodujeme podle toho, zda žena potřebuje a chce léčit své akutní obtíže. Možné preventivní přínosy potom zahrnujeme do celkového hodnocení.

Některé ženy přicházejí motivované právě prevencí osteoporózy. Jejich matka nebo babička například prodělala osteoporotickou zlomeninu a zůstala upoutána na lůžko. Viděly, co to znamenalo pro ni i její okolí, a samy nechtějí ve stáří zůstat nemohoucí. Preventivní účinek léčby pro ně proto může být významný, přestože jejich akutní obtíže nejsou dramatické.

> Řada žen právě doplňky stravy upřednostňuje, protože je vnímá jako přirozenější a bezpečnější možnost. Jaké místo mají v léčbě klimakterických obtíží a jak by k nim měl lékař přistupovat?

Doplňky stravy samy o sobě nejsou špatné, ale není to s nimi jednoduché. Některé mají studie, jiné nikoliv. Záleží také na kvalitě těchto studií, na tom, kde byly publikovány a zda jejich výsledky nejsou spíše zbožným přáním výrobce. Musíme rovněž vědět, zda přípravek skutečně obsahuje deklarované molekuly. Někteří lékaři proto volně prodejné přípravky přehlížejí nebo jimi pohrdají. Měli by však mít o těchto produktech, včetně rostlinných přípravků, přehled, aby ženě dokázali kvalifikovaně poradit.

Jako lékař jsem tu od toho, abych ženě pomohl. Pokud hormony odmítá –⁠ ať už z neopodstatněných obav, nebo proto, že je skutečně nemůže užívat –, nemohu ji odmítnout jen proto, že nechce léčbu, kterou považuji za nejlepší. Mohu jí například říct: „Myslím, že byste hormony mohla užívat, ale chápu, že vaše maminka nebo kamarádka měla karcinom prsu, a vy se proto bojíte. Vysvětlil jsem vám, že nárůst rizika je přibližně jeden případ na tisíc žen za rok, ale pojďme zkusit jinou možnost.“ Může jít například o sójové izoflavony nebo extrakty z jetele, rebarbory či fermentované sóji.

Je dobré vědět, co pacientky užívají a jak by měly jednotlivé látky fungovat. Když žena řekne, že je hodně ve stresu a užívala například ashwagandhu, můžeme s ní o tom mluvit. Má potom pocit, že se o ni skutečně zajímáme. To je v klimakterické medicíně podstatné, protože placebová složka účinku se pohybuje kolem třiceti procent.

Důležité je ženu vyslechnout. Někdy potřebuje mluvit také o rodinných či jiných osobních věcech, o nichž by si lékař mohl říct, že mu do nich nic není. Dnes se méně chodí do kostela a psychologů je málo, takže si ženy někdy potřebují jednoduše popovídat. I když nenajdeme úplné řešení, pacientka může alespoň cítit, že se jí někdo snažil pomoci.

Součástí komplexního přístupu je samozřejmě také pohybová aktivita. Prospívá celkovému zdraví, pomáhá předcházet osteoporóze a působí příznivě také v boji proti obezitě.

> Je při rozhodování o léčbě potřeba měřit hladiny hormonů? Některé ženy přicházejí s představou, že by léčba měla směřovat k dosažení konkrétní hladiny estrogenu.

Ve většině případů to potřeba není. Některé ženy, které si samy vyhledávají informace, se na základě obskurní nebo obecně neuznávané studie upnou k určité hladině estrogenu a předpokládají, že jedině ta je ochrání. Takto to ale nefunguje. Intenzita obtíží navíc přímo neodpovídá hladinám hormonů v krvi.

Na jejich měření stavějí někteří poskytovatelé takzvané anti-age nebo alternativní medicíny. Za vysoké částky nabízejí hormonální profily ze sušené moči, například DUTCH test. Žena za přibližně patnáct tisíc korun dostane několika­stránkový přehled metabolitů, který však nemá pro běžnou klinickou praxi využití. Na jeho základě jí pak někdo nabídne údajně „bioidentickou léčbu na míru“, namíchanou například v německé lékárně, za několik tisíc korun měsíčně. Její bezpečnost přitom nemusí být zdaleka tak dobře doložena jako u standardní hormonální substituční léčby, která je na lékařský předpis dostupná v lékárně za několik set korun.

Bioidentické hormony samy o sobě nejsou problém. Hormony shodné s tělu vlastními používáme i ve standardní léčbě. Za problematické považuji tvrzení, že na základě nákladného vyšetření lze připravit individualizovanou hormonální léčbu přesně na míru. Naše odborná společnost s tím má velký etický problém.

Od toho bych odlišil estetickou anti-age medicínu. Pokud někdo ženě nabídne plastický zákrok, liposukci nebo vyhlazení vrásek a ona o ně stojí, je to její volba. My se v klimakterické medicíně snažíme zmírňovat dopady stárnutí, zatímco plastičtí chirurgové se je snaží esteticky korigovat. To samo o sobě za podvod nepovažuji.

Když mi kamarádka kolem pětapadesáti let řekne, že se potí a potřebuje změřit hormony, odpovím jí: „Je ti pětapadesát a potíš se. Nemusíme nic měřit, máš menopauzu. Poradím ti, co s tím, ale měření hormonů by bylo vyhazováním peněz.“

> U kamarádek a kolegyň často vidím, jak snadno uvěří slibu jednoduchého zázraku bez ohledu na cenu. Srozumitelných a důvěryhodných informací o této problematice přitom není mnoho. Internetové články zmiňují hlavně návaly a další klasické příznaky, ale před planými sliby příliš nevarují. Nestálo by za to v této oblasti dělat více?

Sám už toho asi o mnoho více nestihnu. Napsal jsem řadu článků i publikací, máme Českou menopauzální a andropauzální společnost a také sekci pro otázky menopauzy při České gynekologické a porodnické společnosti. Pořádáme celostátní konference a nově každý rok také Jihlavské menopauzální dny. Odborníci, kteří mají zájem, si tedy potřebné informace najít mohou.

Otázkou zůstává, zda dokážeme správně oslovit také pacientky. Existuje například web Žena v přechodu (www.zenavprechodu.cz), kde ženy najdou informace o menopauze a mohou posílat své dotazy. Těch ale přichází méně, než bych očekával, takže web zřejmě ne­umíme dostatečně propagovat.

Úspěšnější bývají projekty, za nimiž stojí někdo, kdo dokáže ženy skutečně zaujmout. Velmi pěkný projekt byl například s herečkou Evou Holubovou za podpory společnosti L’Oréal, která má kosmetické řady určené ženám tohoto věku. Video zaznamenalo přibližně 160 tisíc zhlédnutí. Když jsem jinde o menopauze hovořil s mladými studenty, vidělo rozhovor asi 1800 lidí. Dosah jednotlivých projektů je tedy velmi rozdílný.

Neřekl bych proto, že informace nejsou dostupné. Obtížné je spíše se v jejich záplavě zorientovat a rozpoznat, které jsou důvěryhodné. Internet je úžasný zdroj, některé ženy však přicházejí s množstvím informací načerpaných z nejrůznějších webů a mohou se zaplést do tvrzení, která nejsou pravdivá. Přinesou fascikl výsledků a požadují konkrétní vyšetření, určitý druh hořčíku nebo jiné postupy, pro něž nemáme kvalitní studie. Lékař přitom nesmí kontakt hned přerušit tím, že všechno označí za nesmysl. Musí s pacientkou komunikovat, i když už na první pohled vidí, že rozhovor nebude jednoduchý.

Naše společnost se snaží vzdělávat gynekology, kteří o to stojí, a oslovovat také odborníky z dalších oborů. Spolu­pracujeme například s osteology, kteří bývají v otázce přínosů estrogenů poměrně osvícení, i s některými kardiology. Samozřejmě se setkáváme také se zarytými odpůrci.

V edukaci by se jistě dalo dělat více, s rostoucím zájmem žen se však zvyšuje i zájem lékařů. Ženy v menopauze představují velmi početnou skupinu pacientek. S klesající porodností některé kolegyně, které se celý život věnovaly například prenatální diagnostice, uvažují, že si jeden den v týdnu vyhradí pro klimakterickou poradnu. Péče o tyto ženy je ovšem časově náročnější než například běžná konzultace o antikoncepci.

> Na závěr nechme menopauzu i gynekologii stranou. Daří se vám někdy od práce úplně odpoutat? Čemu se věnujete ve volném čase a při čem si nejlépe odpočinete?

Poslední dobou mám pocit, že úplně se odpojit neumím, protože zájem o toto téma je velký. Někdy už proto vozím děti s sebou i na konference a snažíme se pracovní cestu spojit s výletem. Když mi například zavolali slovenští soukromí gynekologové, že zakládají novou konferenci, řekl jsem jim, že budu potřebovat ubytování pro sebe a své tři malé děti. Díky tomu jsme pracovní cestu spojili i s něčím příjemným.

Na druhou stranu nepatřím k lidem, kteří mají pocit, že se bez nich všechno zastaví. Odpočívám při turistice nebo jízdě na kole a rád chodím s dětmi na výlety. Vždycky mě zajímala historie, takže mě stále baví navštěvovat hrady a zámky. A jako dítě doby, kdy cestování končilo u ostnatých drátů, dodnes sbírám poštovní známky.

Pořád rád čtu, i když mám v poslední době pocit, že knih vychází tolik, že je čím dál těžší najít mezi nimi něco skutečně dobrého. Možná už jsem tu nejlepší část literatury přečetl. Každopádně si nemyslím, že bych byl úplně uzavřený ve své klimakterické škatulce a nikdy z ní nevykoukl.

Otištěné fotografie byly redakci poskytnuty profesorem T. Faitem.