Geriatrické hodnocení podle principů age-friendly péče

Souhrn

Vzhledem k tomu, že významná část populace Spojených států stárne, praktičtí lékaři se stále častěji setkávají s pacienty staršími 65 let. Doporučený rámec geriatrického hodnocení představuje koncept 4M: What Matters (Na čem záleží), Medication (Medikace), Mentation (Kognitivní a psychický stav) a Mobility (Mobilita). Lékaři by měli s pacienty a jejich rodinami hovořit o tom, co je pro ně v každodenním životě i v rámci zdravotní péče nejdůležitější. Současně by měli provést revizi užívaných léků s cílem odhalit nevhodně předepsané přípravky, které lze vysadit. Měli by také ověřit, zda pacientovi nechybí některé potřebné léky nebo zda nejsou užívány nesprávně. V oblasti kognitivního a psychického stavu (Mentation) je při podezření na poruchu kognice doporučeno využít screeningové nástroje, například Mini-Cog. Abnormální výsledky by měly vést k dalšímu vyšetření zaměřenému na ovlivnitelné příčiny kognitivních obtíží, mírnou kognitivní poruchu i demenci. Součástí hodnocení by měl být rovněž screening deprese a posouzení faktorů, které mohou zvyšovat riziko rozvoje deliria. V oblasti mobility by měli lékaři hodnotit riziko pádů pomocí nástroje STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries –⁠ Prevence pádů, úmrtí a zranění u starších osob). Pacienti s pozitivním screeningovým výsledkem by měli podstoupit podrobnější vyšetření a měli by být vedeni k zahájení pohybových intervencí, včetně fyzioterapie

Praktičtí lékaři se ve své každodenní praxi stále častěji setkávají se staršími dospělými pacienty, protože významná část populace Spojených států stárne. V roce 2019 tvořily osoby starší 65 let 36 % všech ambulantních návštěv, přičemž tento podíl nadále roste.¹

Pro posouzení komplexních zdravotních potřeb této populace by praktičtí lékaři měli využívat model zdravotního systému vstřícného ke starším osobám (Age-Friendly Health Systems), který je založen na konceptu 4M: Na čem pacientovi záleží (What Matters), Medikace (Medication), Kognitivní a psychický stav (Mentation) a Mobilita (Mobility)² (Obr. 1³). Tyto čtyři oblasti jsou důležité bez ohledu na konkrétní zdravotní obtíže pacienta. Rozšířený model 5M doplňuje pátou oblast –⁠ Multikomplexitu (Multicomplexity), která představuje přístup pomáhající pacientům zvládat souběžný výskyt více chronických onemocnění a dalších zdravotních problémů.⁴ Modely 4M i 5M nabízejí ucelený přístup k péči o starší dospělé, který vhodně doplňuje tradiční modely zaměřené především na diagnostiku a léčbu jednotlivých onemocnění.

Alternativou je komplexní geria­trické hodnocení (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA). Jedná se o multidisciplinární přístup, do něhož jsou zapojeni odborníci různých profesí (např. geriatři, sociální pracovníci, kliničtí farmaceuti nebo fyzioterapeuti) a který je doporučován zejména při hodnocení křehkých (frail) starších pacientů.⁵ Většina praktických lékařů však nepracuje v prostředí, kde jsou takové multidisciplinární týmy pro provádění formálního komplexního geriatrického hodnocení běžně dostupné. Navíc většina starších pacientů takto rozsáhlé vyšetření ani nepotřebuje. Tento přehledový článek nabízí praktickým lékařům a jejich ambulantním týmům návod, jak využívat koncept 4M v běžné klinické praxi k systematickému hodnocení starších pacientů a jak současně rozpoznat osoby, které by z komplexního geriatrického hodnocení mohly profitovat.

Jednotlivé složky konceptu 4M lze hodnotit postupně během několika návštěv nebo je lze začlenit do každoroční preventivní prohlídky hrazené programem Medicare.⁶ Přehled užitečných hodnoticích nástrojů a kódů pro vykazování této preventivní prohlídky je uveden v tabulce 1. (Pozn.: Koncept 4M je v současnosti v USA postupně integrován také do systémů elektronické zdravotnické dokumentace s cílem podpořit jednotnou a kvalitní péči o starší pacienty.⁷)

Na čem pacientovi záleží (What Matters)

To, co je pro pacienta skutečně důležité, by mělo být vodítkem pro všechna rozhodnutí týkající se zdravotní péče. Přestože je tento princip snadno pochopitelný, jeho uplatnění v klinické praxi bývá náročné.⁸ Péče zaměřená především na jednotlivá onemocnění, poskytovaná více specialisty, nemusí vždy vést k vytvoření léčebného plánu orientovaného na potřeby konkrétního člověka.⁹ Vytvoření plánu péče, který skutečně respektuje pacientovy hodnoty, cíle a preference, představuje již dlouhou dobu jednu ze základních výzev geriatrické medicíny.

Po mnoho let byl koncept Na čem pacientovi záleží spojován především se sepisováním dříve vyslovených přání (advance directives).¹⁰ Vypracování těchto dokumentů je sice vhodné a důležité, dosavadní výzkumy však neprokázaly, že by samo o sobě vedlo ke snížení poskytování péče s malým přínosem v závěru života.¹⁰ Pro praktické lékaře je proto mnohem přínosnější vést s pa­cienty průběžné rozhovory a zapojovat do nich také jejich blízké pečující osoby i další zdravotnické odborníky. Cílem je zajistit, aby všichni dobře rozuměli pa­cientovým přáním a preferencím, zejména v obdobích významných změn, například po hospitalizaci nebo po sdělení nové diagnózy. Přehled vzdělávacích materiálů a příklady vhodných otázek jsou uvedeny v tabulce 2.^11–15

Stejně důležité je porozumět tomu, jak pacient funguje v běžném každodenním životě, jaké role zastává v rodině i ve své komunitě a jaké činnosti jsou pro něj významné. Tyto informace pomáhají lépe pochopit, co je pro daného člověka skutečně důležité. Tabulka 3 uvádí přehled hodnocení základních, instrumentálních a pokročilých aktivit běžného denního života (activities of daily living –⁠ ADL).¹⁶

Medikace (Medication)

Více než jedna třetina starších dospělých trpí polyfarmakoterapií, která je definována jako pravidelné užívání pěti a více léčivých přípravků.¹⁷ Polyfarmakoterapie zvyšuje riziko nežádoucích účinků léčiv, poruch kognitivních funkcí, pádů i zhoršení funkční soběstačnosti.¹⁸ Po revizi pacientovy medikace by měl lékař identifikovat léčivé přípravky, které jsou nevhodné a měly by být vysazeny, stejně jako léky, které pacient potřebuje, ale nejsou předepsány  nebo jsou užívány nesprávně. Rutinní součástí péče o starší pacienty by mělo být také depreskribování, tedy systematické vysazování nevhodně indikovaných nebo již nepotřebných léčiv. Systematický přehled s metaanalýzou ukázal, že naprostá většina starších pacientů (88 %) je ochotna omezit počet užívaných léků, pokud jim to doporučí jejich ošetřující lékař.¹⁹

V roce 2023 byla aktualizována Beersova kritéria (American Geriatrics Society Beers Criteria), která představují významnou pomůcku při posuzování potenciálně nevhodné farmakoterapie u starších dospělých.²⁰ Ve stejném roce byla aktualizována také kritéria STOPP/START (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment), která poskytují doporučení nejen pro vysazování nevhodných léčiv, ale také pro zahajování léčby přípravky, které by starší pacienti měli užívat.²¹ Přehled nejdůležitějších doporučení týkajících se medikace je uveden v tabulce 4.^20–32

Příkladem mohou být Beersova kritéria i doporučení U.S. Preventive Services Task Force, která nedoporučují podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (aspirinu) k primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění u osob ve věku 60 let a více.^20,24 Přesto mnoho starších pacientů aspirin za tímto účelem stále užívá, ačkoli léčba zvyšuje riziko závažného krvácení a celkově nepřináší očekávaný přínos.^24,33 Obdobná situace nastává u gabapentinoidů, které jsou starším pacientům často předepisovány. Tyto léky mohou vyvolat tzv. preskripční kaskádu, tedy situaci, kdy jsou nežádoucí účinky jednoho léčiva mylně považovány za nový zdravotní problém a vedou k předepsání dalšího léku. Typickým příkladem je vznik otoků při léčbě gabapentinoidy, které následně vedou k nasazení diuretik.^25,26

Důležitým principem při rozhodování o depreskribování je doba do očekávaného klinického přínosu (time to benefit), tedy období, které musí uplynout, než lze od léčby očekávat její pozitivní účinky (Tab. 5).^{29,30, 34–36} Pokud je předpokládaná délka života pacienta kratší než tato doba, je vhodné zvážit vysazení léčby, protože pacient je vystaven rizikům spojeným s užíváním léků, aniž by měl reálnou šanci dosáhnout jejich očekávaného přínosu.³⁷

Lékaři by se měli starších pacientů cíleně ptát také na užívání volně prodejných léčivých přípravků, bylinných přípravků a doplňků stravy, protože i ty mohou vstupovat do interakcí s předepsanými léky a způsobovat nežádoucí účinky.³⁸ Příkladem jsou mnohé volně prodejné přípravky na spaní nebo léky proti alergii, které mají výrazné anticholinergní účinky. Dlouhodobá kumulativní expozice anticholinergním látkám je spojena se zvýšeným rizikem rozvoje demence i pádů.^22,23 Při hodnocení medikace mohou praktičtí lékaři využít Anticholinergic Burden Calculator (https://www.acbcalc.com), který pomáhá posoudit celkovou anticholinergní zátěž pa­cienta.²³

Součástí revize medikace by mělo být také posouzení, zda pacientovi nechybí některá indikovaná léčba. Příkladem je situace, kdy staršímu pacientovi po prodělané zlomenině kyčle není zahájena léčba osteoporózy.³⁹ Dalším častým příkladem je nepředepsání antikoagulační léčby k prevenci cévní mozkové příhody u starších pacientů s fibrilací síní. Jedna studie ukázala, že tuto léčbu dostalo pouze 25 % pacientů, kteří ji podle doporučení měli užívat.⁴⁰

Kognitivní a psychický stav (Mentation)

V rámci hodnocení kognitivního a psychického stavu by se lékaři měli zaměřit na tzv. 3D: demenci, depresi a osamělost a delirium.

Demence

Ve věkové skupině 75–84 let trpí přibližně 14 % osob demencí, tedy poruchou kognitivních funkcí, která vede ke zhoršení soběstačnosti a běžného fungování. Dalších 25 % má mírnou kognitivní poruchu (mild cognitive impairment, MCI), která zatím významně neomezuje každodenní funkční schopnosti.⁴¹ U osob starších 85 let se demence vyskytuje již u více než jedné třetiny populace a dalších 22 % trpí mírnou kognitivní poruchou.⁴¹

Včasné rozpoznání kognitivních poruch je zásadní, protože umožňuje odhalit jejich potenciálně ovlivnitelné příčiny, lépe zohlednit to, co je pro pacienta skutečně důležité, podpořit pečující osoby a včas připravit plán další péče.⁴² Přesto zůstává většina starších lidí s demencí nediagnostikována, což představuje promarněnou příležitost k účinnější léčbě, plánování péče i podpoře pacienta a jeho rodiny.⁴³

Stále více důkazů naznačuje, že některým případům demence lze předcházet. Praktičtí lékaři mohou pacientům pomoci ovlivňovat rizikové faktory demence v průběhu celého života, což by podle současných poznatků mohlo zabránit téměř polovině případů tohoto onemocnění nebo je  oddálit (Tab. 6).⁴⁴

Přestože U.S. Preventive Services Task Force dospěla k závěru, že dosud není dostatek důkazů pro rutinní screening kognitivních poruch v ordinacích praktických lékařů, je vyšetření plně indikováno v případě, že obavy vyjádří pacient nebo jeho pečující osoba.^45–47

Před samotným kognitivním testováním je nezbytné zajistit co nejlepší sluchové podmínky pacienta a současně vyloučit přítomnost deliria, které může výsledky významně zkreslit. Lékař by měl rovněž zohlednit jazykové, kulturní, vzdělanostní i profesní zázemí pacienta, aby předešel nesprávné interpretaci výsledků a chybné diagnóze. Pro hodnocení kognitivních funkcí je k dispozici řada standardizovaných nástrojů (Tab. 7).^48–50 Jedním z nejčastěji používaných screeningových testů je přibližně tříminutový test Mini-Cog.⁴⁹ Při záchytu kognitivní poruchy, zahrnující jak mírnou kognitivní poruchu, tak demenci vykazuje citlivost 73 % a specificitu 84 % (poměr pozitivní věrohodnosti 4,56; poměr negativní věrohodnosti 0,32).⁴⁹

Další podrobnější vyšetření je indikováno při abnormálním výsledku testu Mini-Cog, stejně jako v případě, kdy přetrvávají obavy pacienta nebo jeho rodiny navzdory normálnímu výsledku screeningového vyšetření.⁴⁷

Článek publikovaný v roce 2025 v ča-
sopise American Family Physician (AFP) podrobně popisuje postup při vyšetření pacientů s podezřením na demenci.⁵¹ Toto vyšetření zahrnuje podrobnější hodnocení kognitivních funkcí pomocí standardizovaných nástrojů, například Montreal Cognitive Assessment (MoCA), nebo dotazníků pro pečující osoby, jako je Ascertain Dementia 8-Item Questionnaire (AD8). Součástí diagnostického procesu je také posouzení soběstačnosti v každodenním životě, screening deprese, revize medikace, laboratorní vyšetření a zobrazovací metody.

Diagnózu mírné kognitivní poruchy (MCI) nebo demence je vhodné otevřeně sdělit pacientovi i jeho rodině či pečujícím osobám. Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění s často postupujícím průběhem, je důležité pravidelně přehodnocovat kognitivní funkce i míru soběstačnosti a o jejich vývoji s pacientem a jeho blízkými průběžně hovořit. Lékaři by měli pacienty a jejich rodiny propojit s vhodnými komunitními podpůrnými službami a organizacemi, které poskytují poradenství a podporu starším osobám a jejich pečujícím. V USA roste také počet programů zaměřených na podporu lidí s demencí, které vznikají v rámci programu GUIDE (Guiding an Improved Dementia Experience) financovaného Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Cílem tohoto programu je zlepšit péči o osoby s demencí a současně poskytovat podporu jejich neformálním pečujícím.⁵²

Deprese a osamělost

U.S. Preventive Services Task Force uděluje rutinnímu screeningu deprese u starších dospělých doporučení stupně B, které podporuje také American Academy of Family Physicians.⁵³ Ke screeningovému vyšetření lze využít například Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) nebo Geriatrickou škálu deprese (Geriatric Depression Scale, GDS) ve variantě s odpověďmi „ano/ne“. Je však třeba počítat s tím, že u starších osob s kognitivní poruchou může být diagnostická přesnost obou nástrojů mírně snížena.⁵⁴ Lékaři by si měli uvědomovat, že deprese se u starších pacientů často projevuje jinak než u mladších osob. Například skleslá nálada nemusí být hlavním příznakem, zatímco častěji se mohou objevovat podrážděnost, úzkost nebo různé tělesné (somatické) obtíže.⁵⁵

Osamělost a sociální izolace jsou u starších dospělých časté a představují významné, přitom potenciálně ovlivnitelné rizikové faktory pro vznik deprese, demence i syndromu týrání a zanedbávání seniorů.^44,56 Rizikové osoby lze jednoduše identifikovat například položením otázky: „Jak často se cítíte osamělý/á?“⁵⁰ Další možností je využití tří­položkové škály osamělosti UCLA (UCLA 3-Item Loneliness Scale).⁵⁷ Pa­cienty, u nichž je zjištěna osamělost nebo sociální izolace, je vhodné propojit s dostupnými komunitními službami a podpůrnými programy.

Delirium

Delirium je akutně vzniklá porucha pozornosti, kognitivních funkcí a vědomí, jejíž projevy během času kolísají. Nejčastěji se vyskytuje u hospitalizovaných starších pacientů.⁵⁸ K jeho záchytu slouží Confusion Assessment Method (CAM), která dosahuje citlivosti 94 až 100 % a specificity 90–95 %.⁵⁸ Pokud je čas na vyšetření omezený, lze využít také kratší screeningové nástroje, například 3-Minute Diagnostic Interview for CAM-Defined Delirium (3D-CAM) nebo 2-Item Ultra-Brief Screener for Delirium. Tyto metody jsou sice časově méně náročné, jejich diagnostická přesnost je však nižší než u metody CAM.^59,60

Přestože se s deliriem v ambulantní praxi setkáváme méně často než během hospitalizace, je vhodné věnovat pozornost faktorům, které mohou jeho vznik podporovat. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zejména užívání psychoaktivních léčiv, která představují významný rizikový faktor pro rozvoj deliria.⁵⁸

Mobilita (Mobility)

Pády jsou u starších dospělých velmi časté, často jim lze předcházet a mohou zásadním způsobem ovlivnit kvalitu života i soběstačnost seniorů. Ve Spojených státech prodělal v uplynulém roce pád přibližně jeden ze čtyř lidí starších 65 let. Pády jsou zároveň nejčastější příčinou úrazů, zdravotních komplikací i úmrtí souvisejících s poraněním u starších dospělých.⁶¹

Iniciativa STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries), vytvořená Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve spolupráci s American Geriatrics Society, doporučuje provádět screening rizika pádů pomocí tří jednoduchých otázek:⁶²

• Cítíte se při stání nebo chůzi nejistě?

• Máte obavy z pádu?

• Upadl(a) jste během posledního roku?

Kladná odpověď na kteroukoli z těchto otázek by měla vést k podrobnějšímu vyšetření rizika pádů. To zahrnuje zejména důkladnou revizi medikace, vyšetření ortostatické hypotenze, zhodnocení sluchu a zraku a také zjištění, zda pacient netrpí močovými obtížemi vedoucími k častému nočnímu vstávání na toaletu. Podrobný přehled hodnocení rizika pádů přináší článek publikovaný v roce 2024 v časopise American Family Physician.⁶³

U.S. Preventive Services Task Force uděluje pohybovým intervencím u starších osob žijících v domácím prostředí, které mají zvýšené riziko pádů, doporučení stupně B. Toto doporučení podporuje také American Academy of Family Physicians.⁶⁴

Důležitější než konkrétní typ cvičení je skutečnost, zda je pacient ochoten a schopen v pohybové aktivitě dlouhodobě pokračovat.^62,65 Vhodné je také zvážit odeslání pacienta na fyzioterapii a posoudit potřebu kompenzačních pomůcek pro chůzi (např. hole, chodítka), které mohou přispět k zachování soběstačnosti.^62,66

Vyšetření mobility může současně odhalit překážky, které pacientovi brání v samostatném fungování v běžném životě. Již pouhé pozorování pacienta při příchodu do ordinace nebo při přesunu ze židle na vyšetřovací lehátko často poskytne cenné informace o jeho pohybových schopnostech a funkčních omezeních. K objektivnímu hodnocení mobility lze využít například Timed Up and Go Test (TUG) i další funkční testy prováděné v ordinaci praktického lékaře (Tab. 8).^62–64

Tento článek navazuje na dříve publikované přehledové práce na toto téma autorů Tatuma a kol.⁶, Elsawyho a Higginse⁶⁷ a Millera a kol.⁶⁸ a přináší jejich aktualizaci.

Zdroje dat: Bylo provedeno vyhledávání v databázi PubMed s použitím klíčových slov geriatric assessment a geriatric 4Ms. Do přehledu byly zahrnuty metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie a přehledové články. Dalšími prohledávanými zdroji byly databáze Cochrane Library, DynaMed, Essential Evidence Plus a webové stránky U.S. Preventive Services Task Force. Termíny vyhledávání: 17. a 18. ledna 2025, 5. dubna 2025 a 10. prosince 2025. K formulaci pohledu autorů na problematiku přispělo také pravidelné sledování podcastu GeriPal.

Poznámka editora: Dr. Laura Blink­horn působí jako přispívající editorka (contributing editor) a dr. Barry D. Weiss jako zástupce editora (associate editor) časopisu American Family Physician.

Autoři:

Carrie Rubenstein, MD, AGSF, je vedoucí specializačního vzdělávacího programu v geriatrické medicíně (Geriatric Medicine Fellowship Director) v Providence Swedish Medical Center v Seattlu ve státě Washington a zároveň klinickou docentkou na Katedře rodinného lékařství Univerzity ve Washingtonu v Seattlu.

Laura Blinkhorn, MD, je praktická lékařka a geriatrička v Mary’s Center v Silver Spring ve státě Maryland.

Barry D. Weiss, MD, je profesorem na Katedře rodinného a komunitního lékařství Lékařské fakulty Arizonské univerzity v Tucsonu.

Prohlášení autorů: Autoři neuvádějí žádné relevantní finanční vztahy ani střet zájmů. Korespondenční adresa: Carrie Rubenstein, MD, AGSF –⁠ e-mail: carrie.rubenstein@swedish.org.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2026;113(1):24–33.

Překlad: Jindra Moravcová.

Publikováno se souhlasem AAFP.