Screening NT-proBNP součástí preventivních prohlídek VPL, zvýšené NT-proBNP u hypertonika: Jak nejvíce ulevit srdci?

Souhrn

Vzhledem k rostoucí prevalenci srdečního selhání byl nově zaveden screening NT-proBNP v rámci preventivních prohlídek u praktických lékařů. Autorky se snaží podat stručný přehled o srdečním selhání a zmiňují pojem ,,heart stress“. Zdůrazňují správné nastavení farmako­terapie pacientů s kardiovaskulárními onemocněními, pro které je vhodné použití fixních kombinací léčiv (například perindoprilu a bisoprololu), jež podpoří compliance pacientů a sníží tak riziko progrese onemocnění do srdečního selhání.

Pacientů se srdečním selháním (HF –⁠ heart failure) dramaticky přibývá. Velký podíl na včasném záchytu tohoto onemocnění a na péči o tyto pacienty mají praktičtí lékaři. Ti v rámci nově zařazeného screeningového programu mohou pomoci vytipováním rizikových pacientů. Významný vliv mají praktičtí lékaři také na léčbu komorbidit pojících se se srdečním selháním. Příkladem je hypertenze, jejíž dobrá kompenzace je v léčbě srdečního selhání zcela zásadní. Obtížně překonatelnou překážkou v léčbě hypertenze i srdečního selhání bývá compliance pacientů. Optimalizace léčby a sloučení účinných složek do fixních kombinací má prokazatelně pozitivní vliv právě na compliance, a tedy na úspěšnost léčby a prognózu pacientů.

Podle dat Českého statistického úřadu bylo v ČR v roce 2023 téměř 375 000 lidí s historií léčby srdečního selhání. Predikovaná prevalence v roce 2040 je 542 000 pacientů s touto diagnózou.¹

Příznaky srdečního selhání se obvykle manifestují postupně a mají progredující tendenci. Rizikovými faktory pro vznik srdečního selhání jsou arteriální hypertenze, dyslipidemie a ICHS (ischemická choroba srdeční), kardiomyopatie, chlopenní vady, arytmie či léčba kardiotoxickými léky. Diagnóza srdečního selhání s sebou nese omezení v každodenním životě, má vliv na jeho délku a také znamená velké náklady na péči. Pokud však rizikové faktory odhalíme včas, naplánujeme další diagnostický postup a dobře nastavíme terapii, můžeme pacientovu prognózu značně zlepšit.

Přehled srdečního selhání pro lékaře všech oborů

Srdeční selhání se podle doporučení ESC dělí na akutní a chronické. Chro­nické se pak dělí podle ejekční frakce levé komory srdeční na srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction), srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction) a srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction) (Tab. 1);² od tohoto dělení se pak odvíjejí doporučení pro léčbu. Stručný diagnostický algoritmus srdečního selhání převzatý z doporučených postupů ESC je uveden na obrázku 1.³

Cílem komplexní léčby srdečního selhání (HF), zahrnující farmakologické i nefarmakologické postupy, je především snížení mortality, prevence opakovaných hospitalizací a zlepšení kvality života pacientů. Strategie farmakoterapie se odvíjí od klasifikace pacienta podle ejekční frakce levé komory (EF LK). Zatímco dříve se léčba u jiných forem než u srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) omezovala převážně na symptomatickou úlevu a ovlivnění rizikových faktorů, aktuální doporučení se díky novým důkazům zaměřují na zlepšení prognózy a snížení morbidity napříč celým spektrem ejekčních frakcí. V případě HFrEF je to kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), respektive inhibitorů neprilysinu a receptoru pro angiotenzin (ARNI, konkrétně sakubitril/valsartan) při nedostatečném efektu ACEI, betablokátorů (BB), antagonistů mineralo­­kortikoidních receptorů (MRA), gliflozinů a kličkového diuretika při známkách retence tekutin. Pro HFmrEF a HFpEF to jsou glifloziny, kličkové diuretikum při retenci tekutin a léčba komorbidit. Pro HFmrEF může být zváženo přidání ACEI, MRA a BB, toto doporučení je ve třídě IIb.^2,3

Heart stress a srdeční selhání

Evropská kardiologická společnost (ESC) vydala dokument, který pojednává o včasné diagnostice srdečního selhání u asymptomatických, avšak rizikových pacientů, kteří mají zvýšené hodnoty NT-proBNP (N-terminální fragment prohormonu mozkového natriuretického peptidu), ale nemusí mít ještě strukturální ani funkční poškození srdce. ESC pro tuto situaci zavedla nový termín „heart stress“, jelikož natriuretické peptidy produkují kardiomyocyty při zvýšeném tlakovém či objemovém přetížení srdce i bez přítomnosti strukturální srdeční vady nebo dysfunkce. Proto NT-proBNP může sloužit jako indikátor molekulárního stresu, kterému srdce čelí, a začalo se používat v rámci screeningových programů.⁴ Právě u těchto asymptomatických pacientů se zvýšeným NT-proBNP je třeba včas zasáhnout k prevenci rozvoje srdečního selhání.

Ministerstvo zdravotnictví ČR prezentovalo Národní kardiovaskulární plán ČR (NKVP 2035) a v souvislosti s jeho naplněním byly od 1. 1. 2026 rozšířeny preventivní prohlídky u praktických lékařů (PL) o vyšetření hladiny NT-proBNP u osob s minimálně dvěma rizikovými faktory srdečního selhání v 50 letech a dále ve dvouletých intervalech a u osob s alespoň jedním rizikovým faktorem srdečního selhání v 60 letech a dále ve dvouletých intervalech. Screeningové vyšetření NT-proBNP se cestou PL neprovádí u pacienta, který je již dispenzarizován pro srdeční selhání nebo je v dispenzární péči kardiologa či internisty.¹

Za zmiňované rizikové faktory lze považovat arteriální hypertenzi, diabetes mellitus, obezitu (definovanou jako body mass index > 30 kg/m²), přítomnost chro­­­nického onemocnění ledvin (abnormální poměr albuminu ku kreatininu v moči nebo snížení odhadované glomerulární filtrace pod 60 ml/min/1,73 m²) nebo rizikové faktory aterosklerózy (dys­lipidemie, kouření, rodinná anamnéza, elevace lipoproteinu(a), high sensitivity C-reaktivního proteinu nebo aterosklerotické změny karotických tepen podle ultrazvukového vyšetření). Laboratorní screening srdečního selhání při podezření provádí kromě praktického lékaře také diabetolog, u diabetologa může ­potvrzení srdečního selhání vést k úpravě dosavadní farmakoterapie s ohledem na tuto komorbiditu (Obr. 2).⁵

Co je to BNP a NT-proBNP?

Zvýšené napětí ve stěně myokardu indukuje v síních sekreci ANP (atrial natriuretic peptide –⁠ atriální natriuretický peptid) a v komorách sekreci BNP (brain natriuretic peptide –⁠ mozkový natriuretický peptid). Produkce peptidů je vyvolána mechanickým podnětem při zvýšeném tlaku v srdečních síních a komorách při jejich naplnění a jejich dilataci. Natriuretické peptidy zvýší vylučování sodíku ledvinami, působí tedy diureticky a sníží objem extracelulární tekutiny v těle, tedy i objemu krevní plazmy. Tím se srdci snaží ulevit od přetížení. Současně vyvolají vazodilataci arteriol a sníží tak periferní odpor cévního řečiště. Oba tyto účinky působí proti aktivované ose sympatického nervového systému a systému renin-angiotenzin-aldosteron.⁶

Z patofyziologického hlediska je chronické srdeční selhání charakterizováno převládajícím efektem systémů vazokonstrikčních, které navozují mimo jiné retenci natria a podílejí se nepříznivě na další progresi onemocnění. Blokáda jejich účinku pomocí betablokátorů a blokátorů systému renin-angiotenzin-aldo­steron prokazatelně zlepšila kvalitu života a prognózu u nemocných s HF a systolickou dysfunkcí levé komory srdeční. Vztah mezi funkcí levé komory a BNP je těsnější než mezi ANP, proto se k diagnostice srdečního selhání využívá právě BNP.⁷

BNP a NT-proBNP

BNP je tvořen buňkami myokardu ve formě prekurzoru proBNP. Jakmile
dojde ke zvýšení napětí stěny myokardu, buňka rozštěpí proBNP na BNP, který je biologicky aktivní, a neaktivní NT-proBNP. Obě části se uvolňují do krevního oběhu. Výhodami stanovení NT-proBNP oproti BNP je delší biologický poločas a vyšší stabilita, proto odebraný vzorek nevyžaduje okamžité stanovení či hluboké zamrazení. Renální insuficience na druhé straně ovlivňuje hodnoty BNP méně než hodnoty jeho N-terminálního propeptidu.⁸ Hodnoty NT-proBNP mohou být ovlivněny věkem nebo renální insuficiencí, jelikož se NT-proBNP vylučuje z těla renální exkrecí. Vyšší hodnoty zaznamenáváme také při fibrilaci síní a při anemii (zvýšený srdeční výdej).^4,9,10

Hypertenze a srdeční selhání

Hypertenze je nejrozšířenějším rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhání. Evropské zdroje uvádí hypertenzi jako příčinu srdečního selhání až v 64 %.¹¹ Je to společný rizikový faktor pro pacienty napříč spektrem ejekční frakce. Patofyziologické mechanismy se u jednotlivých skupin prolínají. Pacienti se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí jsou většinou starší a hypertenze u nich přispívá k přestavbě myokardu, který se stává tužším a méně poddajným. Přestavba myokardu a konkrétně hypertrofie levé komory je hlavním bodem pro vznik srdečního selhání u pacientů s hypertenzí. Při hypertrofii levé komory dochází k fibróze, roste extracelulární matrix, dochází k aktivaci cytokinů, mitochondriální dysfunkci a oxidačnímu stresu. To dále vede k aktivaci stresových os včetně sympatiku a renin-angiotenzin-aldosteronové osy, což dále podněcuje přestavbu myokardu. Poškozovány jsou také cévy; zvyšuje se tuhost cévní stěny, dochází k endoteliální dysfunkci. Zvětšení masy myokardu, narušení jeho metabolismu i poškození cév predisponuje pacienty ke vzniku ischemických příhod, které jsou navíc akcelerovány u hypertenzních pacientů rychlejším vznikem aterosklerotických změn.^12–14

Patofyziologické mechanismy vztahu mezi hypertenzí a srdečním selháním jsou poměrně dobře probádané, ale zatím chybí jasná doporučení stran cílových hodnot tlaku u takových pacientů. Vytvoření uniformních doporučení je jistě složité, protože pacienti se srdečním selháním a hypertenzí tvoří značně různorodou skupinu. Je tedy nutné u každého pacienta zvážit individuální přístup, který zohlední věk, křehkost a komorbidity. Při volbě antihypertenziva je namístě volit přípravky, které jsou současně vhodné k léčbě srdečního selhání (blokátory RAAS systému, MRA, BB, dále dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů a diuretika). Naopak nondihydropyridinové blokátory kalciových kanálů nebo centrálně působící přípravky, jako je moxonidin, jsou kontraindikovány, protože jsou spojeny s horšími výsledky.¹⁵

U pacientů se sníženou ejekční frakcí je namístě snaha o dosažení cílových dávek léků v léčbě srdečního selhání i za cenu lehké hypotenze.^16,17 Důsledná léčba hypertenze může vést k regresi přestavby myokardu.

Kombinovaná léčba, fixní kombinace

U pacientů s hypertenzí, kteří jsou zároveň léčeni pro srdeční selhání, se jako vhodná kombinace jeví ACEI s beta­blokátorem. Betablokátory mají u pacientů s ICHS kardioprotektivní vliv. Z betablokátorů je namístě vybírat ty nejvíce kardioselektivní. Jedním z nejvíce kardioselektivních betablokátorů, které jsou běžně dostupné na českém trhu, je
bisoprolol. Jeho další nespornou výhodou je vysoká účinnost ve snižování krevního tlaku. Bisoprolol účinkuje celých 24 hodin, nemá negativní vliv na metabolismus glukózy a lipidů a má nízký výskyt erektilní dysfunkce jako nežádoucího účinku (srovnatelný s placebem).^18–22

V rámci třídy ACEI vykazuje perindopril nejvýraznější kardioprotektivní efekt. Rozsáhlé srovnávací studie Ontario I a II prokázaly, že perindopril (společně s rami­prilem) dosahuje signifikantně vyššího snížení mortality než ostatní zástupci této skupiny a zároveň poskytuje velmi dobrou kontrolu krevního tlaku.^23,24 Perindopril navíc nabízí vyšší stabilitu léčebného efektu v léčbě hypertenze díky nejlepšímu poměru T/P (trough-to-peak ratio) ve své třídě, který dosahuje 75 až 100 %. To zaručuje rovnoměrnou kontrolu tlaku po celých 24 hodin, včetně rizikového ranního období před další dávkou, a minimalizuje kolísání tlaku, což je pro kardioprotekci klíčové.²⁵

Nezanedbatelnou překážkou v léčbě pacientů s hypertenzí bývá compliance. Kromě důsledné edukace a motivace pa­cienta má na zvýšení compliance výrazný vliv používání fixních kombinací. Použití fixní terapie také urychluje dosažení cílo­vých hodnot krevního tlaku a snižuje kardiovaskulární riziko.²⁶

Podle retrospektivní souhrnné analýzy tří rozsáhlých studií perindoprilu (ADVANCE, EUROPA, PROGRESS) ²⁷ má kombinace perindoprilu s betablokátorem výrazně pozitivní vliv na snížení kardiovaskulární mortality a výskyt nefatálních infarktů myokardu. U celkové kardiovaskulární mortality a nefatálních infarktů bylo snížení ještě významnější u populace hypertoniků. Podle studie EUROPA²⁸ má tato kombinace pozitivní vliv také na snížení počtů hospitalizací z důvodu srdečního selhání.

V České republice jsou registrované přípravky, které nabízejí fixní kombinaci perindoprilu s bisoprololem v jedné tabletě. Užívání takových přípravků pro pacienta přináší kombinovanou výhodu obou těchto látek při komfortu pouze jedné tablety a výhodu složeného účinku (rychlejší dosažení cílových hodnot, snížení kardiovaskulárního rizika).

Doporučení

Odběr NT-proBNP není screening izolovaného čísla, ale marker hemodynamického stresu. Vyšší hodnoty NT-proBNP neznamenají, že pacienta automaticky odešleme na kardiologii. Vždy musíme hodnotu NT-proBNP interpretovat společně s dalšími faktory (Tab. 3). Pátráme po příznacích chronického srdečního selhání jako námahové dušnosti, paroxysmální noční dušnosti, otocích, váhovém přírůstku. Hodnotíme krevní tlak, pulz, EKG, kde se zaměříme na to, zda nemá pacient známky hypertrofie LK, známky prodělané ischemie, jako například kmity Q. Pokud má pacient fibrilaci síní, tolerujeme podle doporučení vyšší hodnoty NT-proBNP. Dále je vyšší NT-proBNP tolerováno u pacientů s renální insuficiencí a anemií (zvýšený srdeční výdej). Nízké NT-proBNP prakticky vylučuje významné srdeční selhání. V takovém případě musíme pátrat po jiných příčinách obtíží pacienta.

Zvý­šené NT-proBNP bez příznaků srdečního selhání můžeme brát jako příležitost k revizi léčby a pacientovi snížit „srdeční stres“. Je to vhodná chvíle na následující otázky:

• Má pacient optimálně léčenou hypertenzi?

• Je nasazena RAAS blokáda (např. místo záložních antihypertenziv)?

• Má pacient indikaci k betablokátoru?

• Není dlouhodobě na méně vhodné mono­terapii (např. samotný kalciový blokátor)?

• Je léčba titrována dostatečně?

U pacientů se zvýšeným NT-proBNP bychom měli dále znát hodnoty krevního obrazu, laboratorních parametrů štítné žlázy, glykemie, mineralogramu, renálních a jaterních testů a lipidogramu.

Závěr

Screening NT-proBNP může přinést lepší prognózu pacientům s vyšším rizikem srdečního selhání. Mírně zvýšená hladina NT-proBNP však automaticky neznamená odeslání na kardiologické vyšetření. Vždy by mělo dojít k revizi léčby a úpravě ovlivnitelných rizikových faktorů. Je potřeba dobře léčit arteriální hypertenzi, diabetes, dyslipidemii, obezitu, nikotinismus a další komorbidity.

Důležité je poučit pacienta o nutnosti užívání farmakoterapie. Compliance k farmakoterapii můžeme zlepšit předepisováním fixních kombinací. Kromě zvýšené compliance přinášejí fixní kombinace i výhodu dřívějšího dosažení cílových hodnot tlaku a lepší kardioprotekce.