Komentář k článku Infekce HIV: Co je nového v prevenci a léčbě?

Souhrn

Následující text komentuje překladový článek amerických autorů o novinkách v prevenci a léčbě infekce HIV a zaměřuje se především na postavení praktických lékařů v této oblasti. Porovnává centralizovaný systém péče v České republice s praxí v USA a upozorňuje na nezastupitelnou, avšak u nás dosud opomíjenou úlohu praktiků v diagnostice, screeningu i dispenzarizaci. Pozornost je věnována také aktuálním možnostem preexpoziční profylaxe (PrEP), včetně inovativních přípravků s významnou českou stopou, a otevírá se otázka širšího zapojení primární péče do prevence a včasného záchytu tohoto onemocnění.

Hlavní autor komentovaného článku, Dr. Prakash Ganesh, je uznávaným odborníkem v oblasti rodinného a preventivního lékařství ve státě Ohio, USA. V textu uvádí jednak potřebu důsledné diagnostiky HIV, v dalším textu, který lze charakterizovat smísením pojmů prevence a profylaxe HIV, podává obsáhlý přehled a doporučení k preexpoziční (PrEP) a částečně postexpoziční (PEP) i doxyPEP profylaxi. To vše v závěru shrnuje doporučeními pro praxi v první linii a je zřejmé, že se této otázce prakticky věnuje.

V závěrečné části souhrnu k článku mě zaujala věta: „Praktičtí lékaři mají jedinečnou možnost poskytovat komplexní péči, která zohledňuje jak specifické potřeby související s HIV, tak celkovou primární péči zaměřenou na člověka.“ Je to konstatování vysoce pravdivé, ale také výrazně kontrastující s medicínskými postupy v této věci v České republice a v USA. Jistě je nutné brát v potaz geografickou dostupnost zdravotnických zařízení v obou zemích. V USA je general practitioner často jediným lékařem na stovky až tisíce kilometrů, který má vzhledem k velmi vzdálenému specializovanému centru pro diagnózy typu HIV víceméně povinnost se této problematice věnovat.

Centrový systém vs. role praktického lékaře v ČR

V České republice byl od začátku nastaven poměrně striktní centrový systém péče o HIV problematiku a ingerence jiných odborností –⁠ zejména z oboru praktického lékařství –⁠ jednak nebyla prakticky žádná a jednak, pokud se izolovaně projevila, byla vnímána spíše jako vlamování se do problematiky, která mu nenáleží. V průběhu času se i u nás situa­ce významně mění. Nicméně i jen srovnáním s blízkými evropskými zeměmi, zvláště západním směrem, je situace jiná a praktický lékař tam hraje v diagnostice, prevenci i profylaxi a léčbě HIV velmi významnou roli. Vztah praktického lékaře k jeho pacientům, kteří jsou v potenciálním ohrožení nákazou virem HIV, nebo k pacientům již léčeným je z mnoha hledisek jiný nežli u centrové péče. Její úkoly v péči o pacienty HIV+ jsou nezastupitelné, ale také jsou nepochybně vzdálenější, mnohdy hůře dostupné, nezřídka neosobní i méně přívětivé. Kromě toho v rámci léčby běžných, například respiračních, gastrointestinálních a jiných onemocnění pacientů HIV pozitivních, je péče praktického lékaře významně levnější.¹

Screening a diagnostika: úskalí primární péče

Autorem zdůrazňovaná potřeba až 95procentní diagnostiky „nepřiměřeně ohrožených skupin –⁠ muži mající sex s muži (MSM), transgender osoby a lidé užívající injekčně drogy“, a to optimálně ve věkovém rozmezí 15–65 roků, by sice byla žádoucí, nicméně dosažení této hodnoty se nejeví příliš reálné ani v USA či evropských zemích, ČR nevyjímaje. Autor nazývá tuto potřebu pojmem „statusově neutrální péče“. Jak vyplývá z textu, jde o individualizovaný a empatický přístup k výše definovanému pacientovi. Takový může poskytnout právě praktický lékař.

Screeningové, resp. laboratorní diagnostické metody jsou prakticky totožné s evropskými standardy aplikovanými i v ČR. Při prvním odběru se sérum testuje imunologickými testy čtvrté generace a také na přítomnost antigenu p24 a na přítomnost protilátek. Pozitivitu lze antigenem p24 detekovat podle různých zdrojů již od 10.–17. dne po expozici, např. viz National Center for HIV/AIDS.² Je důležité zdůraznit, že úhrada laboratorního výkonu základního testování na HIV se pohybuje kolem 300 Kč a pro indikujícího lékaře v žádném případě není ekonomicky likvidační. Základní test indikovaný lékařem hradí plně zdravotní pojišťovna.³ V případě pozitivity je vzorek odeslán ke konfirmaci do Národní referenční laboratoře pro HIV/AIDS (NRL SZÚ ČR), která dále informuje indikujícího lékaře o výsledku a potřebě dalšího postupu. Bez konfirmačního testu NRL nesmí být pacient informován o pozitivním výsledku prvního vyšetření.⁴

Zahájení léčby a mezioborová komunikace

Autor publikuje názor, že léčba antiretrovirotiky by měla být zahájena ihned po zjištění pozitivity. Kloním se k názoru vyčkat výsledků dalšího podrobného testování na genomové odchylky viru, eventuálně rezistenci. Případně pak v koordinaci s některými specialisty a praktickým lékařem by centrum mělo nastavit léčbu tak, aby byla pro pacienta optimální. Bohužel současná praxe kontakt s praktickým lékařem, který by mohl doplnit cenné informace potenciálně ovlivňující další postup, zcela opomíjí.

Ovšem ani opačně praktický lékař nemá možnost vzít při svých léčebných postupech pacientovu diagnózu a léčbu v potaz, protože se o ní často nedozví. Zjistit konkrétní status může pouze osobním sdělením pacienta. Tomu vyvstává informační povinnost z příslušných ustanovení zákona č. 258/2000 Sb., ale ne vždy je respektována.

Dispenzarizace, prevence a vakcinace

Autor se v tabulkovém výčtu podrobně věnuje indikaci dalších vyšetření, která by měla být prováděna při dispenzarizaci pacienta s HIV nebo v potenciálním riziku. Srovnáním s vyšetřeními, která obsahuje běžná preventivní prohlídka praktickým lékařem, významně rozšířená v roce 2026, pokládám vyšetření v rámci prevence v ČR za dostatečná. Otázka nasazení hypolipidemické léčby je v článku rovněž popsána a doporučena podle percentuálního rizika konkrétními dávkami statinů. Zde vidím na straně pacientů významný odstup od této léčby. Proto přikládám největší význam metabolickým hodnotám, rizikovým faktorům a pozitivní rodinné anamnéze.

Onkologický screening je v ČR též dobře nastaven. Podtrhl bych potřebu a vhodnost vakcinace. Zvláště proti virové hepatitidě VHB (pokud pacient již nebyl očkován v rámci pediatrické vakcinace), dále VHA, viru herpes zoster, mpox, lidskému papilomaviru a meningokoku B, kde se předpokládá účinnost vůči nákaze kapavkou.

Preexpoziční profylaxe (PrEP) a výrazná česká stopa

Za podstatné pokládám sdělení o preexpoziční profylaxi (PrEP). PrEP je poskytování antiretrovirové ochrany i osobám, které nejsou pozitivně testovány na HIV, ale mají specifické podmínky^5,6 (viz též text článku).

Doporučený postup České infektologické společnosti Preexpoziční profylaxe HIV (PrEP) a postexpoziční profylaxe HIV (PEP)⁵ popisuje postup v rámci PrEP velmi podrobně. Na tomto místě je vhodné poznamenat, že česká stopa v léčbě HIV/AIDS zůstává nadále velmi viditelná. V rámci injekčně aplikovaného PrEP se zatím běžněji používá cabotegravir s intervalem aplikace dvou měsíců. Společnost Gilead Sciences vyvinula přípravek lenakapavir, který byl v USA schválen v roce 2022 a v EU 2024, a to v těsné spolupráci s českým virologem a biochemikem, viceprezidentem Gilead Sciences pro virologii, Tomášem Cihlářem, žákem prof. Antonína Holého. Ten­­to přípravek se aplikuje pouze dvakrát ročně, tedy v intervalu šesti měsíců.⁷

Realizace PrEP je tak mnohem snadnější a komfortnější. Kromě toho nepřináší rizika při cestování například do Emirátů, kde obecně platí zákaz přivážet si antiretrovirové přípravky (přestože s potvrzením lékaře většinou jejich přítomnost tolerují).

Doporučený postup České infektologické společnosti PrEP HIV a PEP HIV⁵ definuje pracoviště, které může poskytovat PrEP, takto: „Poskytovat PrEP je oprávněn lékař se zkušenostmi s diagnostikou HIV infekce a sexuálně přenosných infekcí, případně jejich léčbou, a z práce s osobami ve zvýšeném riziku nákazy. Vhodná je úzká spolupráce s odběrovými centry (check pointy) a poradnami.“ Lze si pod touto formulací představit i praxi praktického lékaře v ČR?