Od prvního oslovení k časnému záchytu aneb Screening karcinomu plic v praxi

Souhrn

Redakčně zpracovala Jindra Moravcová

Od 1. ledna 2022 běží v České republice Populační pilotní program časného záchytu karcinomu plic. Tento preventivní program, zaměřený na včasné odhalení karcinomu plic u rizikových kuřáků pomocí nízkodávkové výpočetní tomografie (LDCT), vznikl pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ČR a Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Primárním cílem programu je snížení úmrtnosti (mortality) na karcinom plic v České republice. Tohoto záměru má dosáhnout především časná a přesná diagnostika –⁠ tedy odhalení karcinomu ve fázi, kdy je nádor ještě chirurgicky odstranitelný a bez metastáz. Neméně důležitou součástí je podpora odvykání kouření, celkové zlepšení zdravotního stavu sledované populace a snížení její nemocnosti. Úkolem pilotní fáze je pak ověření efektivity screeningu v praxi, nastavení standardů pro radiologická pracoviště a celková optimalizace systému pro jeho budoucí plošné fungování.

Program vstoupil do pátého roku fungování. Jak se dosud osvědčil v reálné praxi praktických lékařů a pneumoonkologů a co ukazují jeho první výsledky? Daří se díky němu zachycovat karcinom plic v časnějších sta­diích? Kde se pacienti ze systému nejčastěji ztrácejí a na jaké kapacitní či organizační bariéry program naráží? O tom jsme diskutovali s MUDr. Markétou Fikarovou (všeobecná praktická lékařka, Pardubice), MUDr. Michalem Jirouškem (Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové) a PhDr. Karlem Hejdukem (vedoucí Národního screeningového centra ÚZIS ČR).

Každý sedmý osloven, třetina se po negativním LDCT nevrací

Od spuštění programu do konce března 2026 bylo osloveno téměř 70 tisíc lidí, přesněji 69 925 osob. Praktičtí lékaři oslovili 53 528 z nich a přibližně 54 % oslovených souhlasilo se zařazením do programu. Do ordinací pneumologů pak dorazilo celkem 35 220 lidí, přičemž téměř polovina z nich (16 397) vstoupila do programu přímo, bez předchozí návštěvy praktického lékaře. První klíčové vyšetření –⁠ nízkodávkové CT (LDCT) –⁠ má za sebou 26 411 lidí (Obr. 1).

„Když se podíváme na celou předpokládanou cílovou populaci těžkých kuřáků ve věku 55 až 74 let se zátěží dvaceti a více balíčkoroků, lékaři v tomto období dokázali oslovit každého sedmého z nich,“ vypočítává PhDr. Karel Hejduk, vedoucí Národního screeningového centra ÚZIS ČR.

Zapojení praktických lékařů do screeningové sítě podle něj setrvale roste. Zatímco v roce 2022 vykázala alespoň jednoho osloveného pacienta necelá čtvrtina ordinací, v prvním čtvrtletí roku 2026 už to bylo 62 % pracovišť, celkem 2698 ordinací.

Přesto zůstávají hned na vstupu do programu značné rezervy. „Jako praktická lékařka vnímám největší ztráty na samém počátku diagnostické kaskády, neboť téměř polovina mých pacientů zařazení do screeningu rezolutně odmítá,“ upozorňuje MUDr. Markéta Fikarová.

Problém je podle ní hlubší než samotná obava z nemoci. „Z čísel Českého statistického úřadu i z praxe jasně vyplývá, že hlavním problémem není pouze paralyzující strach z onkologické diagnózy, ale spíše fakt, že silní kuřáci spadají do specifické demografické skupiny, která svou celkovou zdravotní prevenci dlouhodobě zanedbává. K dramatickému propadu v propustnosti systému pak bohužel přispívá i skutečnost, že se část českých ordinací všeobecných praktických lékařů do tohoto klíčového preventivního programu dosud aktivně nezapojila,“ konstatuje lékařka.

Kde dochází k dalším ztrátám pa­cientů? Pro přesnější posouzení propustnosti je nutné pracovat s uzavřeným časovým intervalem. ÚZIS proto vyhodnotil osoby, které do programu vstoupily mezi lednem 2022 a koncem března 2025. V tomto období bylo osloveno 49 177 lidí, přičemž čtvrtina z nich vstoupila přímo u pneumologa. V programu dále pokračovalo 24 687 osob a 16 955 z nich, tedy 68,7 %, následně podstoupilo LDCT.

„Návaznost jednotlivých kroků v praxi výrazně ovlivňuje trajektorie pacienta systémem, čekací doby mezi vyšetřeními, ale také ochota lidí podstoupit další doporučené kontroly,“ upozorňuje Karel Hejduk. Výrazný úbytek je patrný zejména po prvním negativním výsledku. Na další doporučené LDCT se nedostaví přibližně třetina těchto lidí. Mezi pacienty s neurčitým výsledkem vstupního vyšetření neabsolvuje navazující kontrolu přibližně 13 %. Podle PhDr. Hejduka je to způsobeno tím, že po negativním nálezu může vzniknout falešný pocit bezpečí. Pacienti mohou nabýt dojmu, že pokud se při prvním vyšetření nic neprokázalo, nebezpečí jim nehrozí ani v budoucnu. „V krajním případě mohou výsledek vnímat dokonce jako potvrzení, že mohou bez obav pokračovat v kouření. Je proto důležité sledovat, ve které fázi lidé program opouštějí, hledat příčiny a postupně odstraňovat jednotlivé bariéry,“ míní Hejduk. Právě proto program klade velký důraz nejen na pravidelné kontroly, ale také na odvykání kouření, s nímž by měla být pacientovi nabídnuta pomoc u praktického lékaře i pneumologa. „Pacient musí rozumět tomu, že screening není jednorázové vyšetření, ale opakovaný proces. Jeho účinek zvyšuje právě účast v dalších kolech, protože při nich můžeme sledovat vývoj plicních uzlů a zachytit změny, které na jediném snímku ještě nemusejí splňovat kritéria pozitivity,“ zdůrazňuje Karel Hejduk.

Polovina nádorů v prvním stadiu. Zvládne systém jejich léčbu?

První výsledky potvrzují, že program naplňuje svůj hlavní klinický cíl: nádory se daří odhalovat v časnějších stadiích, kdy je ještě možné kurativní řešení. V období od ledna 2022 do konce roku 2025 podstoupilo první screeningové kolo 23 946 osob. U 90,5 % vyšetřených bylo LDCT negativní, 6,4 % výsledků bylo neurčitých a ve 3,1 % případů lékaři zaznamenali pozitivní nález (Obr. 2 a 3).

Pozitivní výsledek LDCT však ještě neznamená potvrzený nádor. „Scree­ningové vyšetření pouze ukazuje, že je v plicích něco podezřelého. Nález je vždy nutné potvrdit dalšími diagnostickými metodami,“ vysvětluje PhDr. Karel Hejduk.

Předběžná data Národního onkologického registru zatím potvrzují karcinom plic přibližně u třetiny osob s pozitivním výsledkem LDCT, což odpovídá zkušenostem ze zahraničních studií. Zásadní je především stadium, ve kterém se podaří nádor odhalit. Přibližně polovina dosud potvrzených karcinomů byla zachycena již ve stadiu I.

Také klinická praxe potvrzuje, že se diagnostika posouvá žádoucím směrem. „Pokud mohu odpovídat za naše pracoviště, skutečně pozorujeme posun k časnějším stadiím diagnózy, a to se vzestupnou tendencí od zahájení programu screeningu karcinomu plic,“ říká MUDr. Michal Jiroušek z Plicní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Právě časný záchyt rozhoduje o možnosti radikální léčby i prognóze nemocného. „Primárním cílem screeningu je posunout okamžik zachycení nádoru do stadia, kdy je možné kurativní řešení. Zahraniční randomizované studie NLST a NELSON ukázaly, že tento princip vede i ke skutečnému poklesu mortality na karcinom plic,“ připomíná Michal Jiroušek.

Pacienti s pozitivním nálezem by proto měli co nejrychleji směřovat do pneumoonkochirurgických center při komplexních onkologických centrech. Zde mohou podstoupit potřebná doplňující vyšetření a multidisciplinární tým rozhodne o nejvhodnějším léčebném postupu. V prvním stadiu je nádor dobře léčitelný a ve většině případů umožňuje chirurgické řešení.

Záchyt časných stadií potvrzuje také MUDr. Markéta Fikarová a zároveň upozorňuje na to, co tento příznivý trend znamená v každodenní praxi. Zatímco v běžné nescreenované populaci nadále převažují pokročilá stadia III a IV, do dalšího vyšetřování a léčby nyní vstupuje více asymptomatických pacientů s nadějí na kurativní řešení. To však zvyšuje nároky na kapacity navazující péče. „Systém zatím není personálně plně dimenzován na rostoucí počet asymptomatických pacientů, kteří potřebují rychlou diagnostiku a chirurgickou léčbu. Bez urychlené centralizace péče do specializovaných pneumoonkochirurgických center hrozí, že se pacienti v systému ztratí a prodlouží se čas do zahájení radikální léčby,“ upozorňuje praktická lékařka.

Krátká intervence pomáhá, předávání výsledků však vázne

Úspěšnost programu nezávisí pouze na dostupnosti vyšetření, ale také na tom, zda praktický lékař dokáže rizikového pacienta oslovit a přesvědčit, aby screening skutečně absolvoval. V běžném provozu ambulance přitom na dlouhé rozhovory často nezbývá čas.

„V hektickém provozu mé ambulance se mi jako nejefektivnější nástroj osvědčila krátká intervence metodou 5A. Zabere jen několik minut, ale prokazatelně zdvojnásobuje šanci pacienta na úspěšnou abstinenci,“ říká MUDr. Fikarová. Základem je podle ní důrazná, ale empatická výzva k zanechání kouření, po níž by měla bezprostředně následovat nabídka odborné pomoci nebo vhodné farmakoterapie.

Důležitou roli hraje také způsob, jakým lékař pacientovi celý program představí. „Překvapilo mě, jak výrazně se spolu­práce rizikových pacientů zlepší, když pochopí, že screening a odvykání kouření nejsou jen formálním doporučením, ale systematickým partnerským procesem,“ doplňuje praktická lékařka. Přínosem je podle ní rovněž výkon 01196 pro zahájení screeningu, který zohledňuje nejen související administrativu, ale také čas věnovaný terapeutické intervenci přímo v ordinaci.

Samotné zařazení pacienta do programu přitom MUDr. Fikarová za zásadní administrativní překážku nepovažuje. „Výpočet balíčkoroků a zadání příslušných výkonů jsou v moderních ambulantních softwarech dobře optimalizované a v práci mě nelimitují,“ konstatuje.

Slabým místem je však předávání informací mezi jednotlivými články systému. Napříč segmenty péče stále chybí plně integrované sdílení zdravotnické dokumentace a výsledky vyšetření mohou zůstat uzavřené v informačních systémech jednotlivých pracovišť. „V rutinní praxi se tak bohužel stává, že se o pozitivním nálezu dozvím se zpožděním až od samotného pacienta,“ upozorňuje Markéta Fikarová. Vedle samotného výsledku jí chybějí také podrobné informace potřebné k plánování další péče. „V ordinaci mi nejvíce schází okamžitý přístup ke standardizovanému digitálnímu protokolu o volumetrii plicních uzlů. Kdybych měla přesné radiologické parametry ihned k dispozici, mohla bych lépe mírnit pacientovu úzkost z falešně pozitivního nálezu a bez prodlení koordinovat jeho další přípravu,“ doplňuje.

Časný záchyt mění možnosti léčby i její náklady

Rozdíl mezi pacienty zachycenými ve screeningu a nemocnými, kteří přicházejí k lékaři až s příznaky, nespočívá pouze ve stadiu nádoru. Odlišný bývá také jejich celkový zdravotní stav a možnosti další léčby.

„Pacienti zachycení ve screeningu jsou zpravidla v lepším klinickém stavu a mají méně závažných komorbidit, například těžkých forem chronické obstrukční plicní nemoci nebo kardiovaskulárních chorob. Mají menší symptomovou zátěž, nižší stadium onemocnění a často také větší pravděpodobnost operability,“ popisuje MUDr. Michal Jiroušek. V praxi to znamená především vyšší šanci na radikální vyléčení. Výhodou podle něj je i skutečnost, že pacienti vstupující do programu bývají poměrně dobře motivováni k zanechání kouření.

Symptomatičtí nemocní naopak častěji přicházejí v pokročilejší fázi onemocnění, v horším celkovém stavu a s menší funkční rezervou pro operaci. Jejich léčbu navíc častěji omezují přidružená onemocnění a vyšší riziko komplikací. Rozdíl se výrazně promítá také do prognózy. „Pětileté přežití pacientů diagnostikovaných v prvním stadiu, kdy je nádor omezen na plíci, se pohybuje mezi 70 a 90 %. U metastatického stadia klesá na 5 až 15 %,“ upozorňuje pneumoonkolog.

Vysoká citlivost LDCT však znamená, že vyšetření zachytí také podezřelé změny, které se nakonec jako zhoubné nepotvrdí. Možnost pozitivního výsledku proto lékaři s pacienty probírají již před samotným vyšetřením. „Zdůrazňujeme jim, že CT je velmi podrobné vyšetření a pozitivní nález může nastat. Současně opakujeme, aby se neděsili. I kdyby se malignita potvrdila, s velkou pravděpodobností půjde o nález ve stadiu, kdy jej lze radikálně léčit,“ vysvětluje Michal Jiroušek.

Zkušenosti Plicní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové tento předpoklad dokládají. V letech 2024 a 2025 zde zaznamenali 100 pacientů s pozitivním výsledkem screeningu. Po posouzení na mezioborovém semináři radiologů a klinických pneumologů bylo 20 z nich indikováno k operaci a u 15 operovaných se potvrdila malignita.

„U všech pacientů šlo o miniinvazivní výkony, robotické nebo videotorako­skopické. Drtivá většina byla operována ve stadiu, kdy je můžeme považovat za vyléčené a není nutná další zajišťovací systémová léčba,“ doplňuje Jiroušek. Screening přitom odhaluje také jiné choroby, které je třeba dále řešit –⁠ například CHOPN, intersticiální plicní procesy nebo mimoplicní malignity.

Časný záchyt má vedle klinického přínosu také potenciální ekonomický efekt. Pacient v prvním stadiu, který může podstoupit úspěšnou operaci, zpravidla potřebuje podstatně menší objem dlouhodobé péče než nemocný s pokročilým nádorem. Nemusí absolvovat nákladnou paliativní systémovou léčbu ani opakované či dlouhodobé hospitalizace.

„Pacienti zachycení v časném stadiu nebudou z dlouhodobého hlediska čerpat tolik personálních, léčebných a finančních kapacit. Ty pak mohou být věnovány nemocným s jinými diagnózami nebo s nádorem v pokročilém stadiu,“ připomíná PhDr. Karel Hejduk. Přesné vyčíslení nákladové efektivity však podle něj vyžaduje samostatné klinické a eko­nomické hodnocení.

Čekání na LDCT může trvat až 90 dnů

Aby časný záchyt skutečně vedl k rychlému zahájení léčby, musí na sebe jednotlivé články programu plynule navazovat. Právě v cestě mezi praktickým lékařem, pneumologem, radiologickým pracovištěm a onkologickým centrem však odborníci stále vidí významné rezervy.

„Kritickým úzkým hrdlem je z pohledu primární péče chronický nedostatek personálních kapacit v ambulantní pneumologii, který neúměrně prodlužuje objednací doby asymptomatických screeningových pacientů,“ upozorňuje MUDr. Markéta Fikarová. Další problém spatřuje v tom, že při pozitivním nálezu není vždy jasně definována cesta pacienta systémem. Nemocný se tak může ocitnout ve vzduchoprázdnu mezi radiologickým pracovištěm a onkologickým centrem.

Jednou z možností, jak zkrátit cestu k vyšetření, je přímá indikace LDCT praktickým lékařem. Ani ta však podle PhDr. Karla Hejduka zcela nenahrazuje roli pneumologa. „Pacient by měl následně projít také pneumologickým vyšetřením. Screening může odhalit jiná plicní onemocnění a právě pneumolog obvykle koordinuje jeho další péči,“ vysvětluje.

Kapacitní limity se týkají rovněž radiologických pracovišť. V pilotní fázi programu směřovali pacienti do center s osvědčením Ministerstva zdravotnictví, které mělo zaručit potřebnou kvalitu a bezpečnost vyšetření. Dostupnost se však mezi jednotlivými regiony liší. „Interval mezi návštěvou pneumologa a provedením LDCT se může v některých případech blížit až 90 dnům,“ upozorňuje Karel Hejduk.

Rozšíření sítě by měl usnadnit jednodušší způsob zapojování radiologických pracovišť. Splnění základních kvalitativních a bezpečnostních kritérií má kontrolovat Česká radiologická společnost, která pracovišti vydá certifikát. Na jeho základě si následně může výkon nasmlouvat se zdravotní pojišťovnou. „Očekáváme, že se tím počet zapojených radiologických pracovišť zvýší, čekací doby se zkrátí a LDCT bude dostupnější,“ dodává Hejduk.

Co by screeningu pomohlo? Adresné zvaní a jednodušší cesta k LDCT

Další rozvoj programu se podle odborníků neobejde bez lepší systémové podpory při vyhledávání rizikových osob. Současný systém je do značné míry závislý na tom, zda praktický lékař během návštěvy rozpozná vhodného pacienta, otevře s ním téma kouření a nabídne mu účast ve screeningu.

„Ideální stav by znamenal, že by mě ordinační systém automaticky upozornil na pacienta splňujícího kritéria screeningu bezprostředně po jeho vstupu do ambulance,“ popisuje MUDr. Fikarová. Taková notifikace by podle ní pomohla zejména v období zvýšeného počtu akutních pacientů, kdy může téma prevence v každodenním provozu snadno ustoupit do pozadí.

Elektronická podpora programu se připravuje také v souvislosti s rozvojem sdíleného zdravotního záznamu. „Systém pracující s daty v reálném čase by měl zlepšit informovanost pacientů i lékařů a současně posílit roli zdravotních pojišťoven a jejich klientských aplikací,“ uvádí PhDr. Hejduk.

Skutečně adresný systém by však nemusel skončit pouze upozorněním praktického lékaře. Pokud by bylo možné spolehlivě propojit údaj o věku pacienta s jeho kuřáckou zátěží, mohli by být lidé splňující kritéria oslovováni přímo. „Mohli by dostat cílené informační materiály, případně rovnou nabídku konkrétního termínu na radiologickém pracovišti. Termín by samozřejmě mohli odmítnout nebo změnit, ale odpadla by bariéra spojená s hledáním pracoviště a objednáváním,“ přibližuje Karel Hejduk. Podle něj by ochotu podstoupit screening mohla zvýšit také organizační opatření na samotných pracovištích –⁠ například vyhrazené dny nebo časové bloky, v nichž lze vyšetření absolvovat bez složitého objednávání. Smyslem je co nejvíce zjednodušit cestu od oslovení k provedení LDCT.

Co by odborníci změnili, kdyby měli k dispozici neomezené prostředky a pravomoc provést jedinou okamžitou změnu? Jejich odpovědi ukazují tři různé, vzájemně se doplňující priority.

„Okamžitě bych zavedla plně automatizovaný systém adresného zvaní podpořený rozsáhlou a empatickou destigmatizační kampaní,“ říká Markéta Fikarová. Rizikové osoby je podle ní potřeba oslovovat aktivně a bez odsuzování za jejich kuřáckou minulost. „Investovala bych do edukace, která by veřejnosti vysvětlila, že malý nádor plic dnes umíme kurativně odoperovat. Taková komunikace by mohla program zásadně proměnit,“ dodává.

Karel Hejduk by se zaměřil především na „zvýšení informovanosti a motivace všech lidí, kterých se program týká, a na jejich bezbariérový průchod systémem“.

MUDr. Michal Jiroušek  by naproti tomu rozšířil okruh lidí, kterým je vyšetření určeno: „Z mého pohledu by šlo o rozšíření indikačních kritérií na další věkové skupiny a na nekuřáky s jinými rizikovými faktory, například s pracovní nebo rodinnou zátěží.“