ESOXX® ONE – lokální ochrana sliznice jícnu v léčbě refluxních obtíží

Souhrn

Gastroezofageální reflux patří mezi nejčastější obtíže řešené v ordinaci praktického lékaře, internisty i gastroenterologa. Inhibitory protonové pumpy (PPI) představují základ léčby refluxní choroby jícnu, u části pacientů však nejsou zcela nezbytné, nejsou dostatečně účinné nebo je nemocní odmítají pro obavy z dlouhodobé farmakoterapie či z možných nežádoucích účinků. ESOXX® ONE je zdravotnický prostředek obsahující kyselinu hyaluronovou a chondroitin sulfát v bioadhezivním nosiči. Na sliznici jícnu vytváří mechanickou ochrannou vrstvu, aniž by systémově tlumil sekreci žaludeční kyseliny. Může být využit samostatně u mírných a příležitostných obtíží nebo jako doplněk léčby inhibitory protonové pumpy.

Pyróza a regurgitace žaludečního obsahu patří mezi velmi časté symptomy gastroezofageálního refluxu (GER), se kterými se v životě setká většina populace. Vedle typických obtíží může gastroezofageální reflux přispívat také k nočnímu kašli, chrapotu, pocitu cizího tělesa v krku nebo poruchám spánku. Klinické spektrum je široké –⁠ od sporadického pálení žáhy po těžkou erozivní ezofagitidu, peptickou stenózu nebo Barrettův jícen.

Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou stále nejúčinnějšími léčivy pro potlačení žaludeční sekrece a představují standard zejména u erozivní refluxní choroby. Je však důležité odlišovat nemocné s jasnou indikací k dlouhodobé antisekreční léčbě od pacientů s mírnými, intermitentními nebo neerozivními obtížemi. Právě u druhé skupiny lze často uvažovat o individualizovaném, symptomaticky orientovaném postupu. Současná doporučení zdůrazňují používání nejnižší účinné dávky PPI a pravidelné přehodnocování indikace, nikoli paušální dlouhodobé podávání všem pacientům s dyspeptickými obtížemi.¹

Jednou z možností rozšíření léčebného algoritmu je přímá ochrana jícnové sliznice. ESOXX® ONE je zdravotnický prostředek určený ke zmírnění příznaků gastroezofageálního refluxu.

Mechanismus účinku

ESOXX® ONE obsahuje kyselinu hyaluronovou a chondroitin sulfát rozptýlené v bioadhezivním nosiči s poloxamerem 407. Po spolknutí vzniká na povrchu jícnové sliznice přilnavý ochranný film. Ten omezuje kontakt epitelu nejen s kyselinou, ale také s dalšími potenciálně agresivními složkami refluxátu včetně pepsinu a žlučových kyselin.

Kyselina hyaluronová se podílí na udržování hydratace a reparaci tkání, zatímco chondroitin sulfát má mukoadhezivní a ochranné vlastnosti. Poloxamer prodlužuje kontakt obou složek s jícnovou sliznicí. Experimentální práce na modelu lidského jícnového epitelu prokázala schopnost přípravků s kyselinou hyaluronovou a chondroitin sulfátem vytvořit stabilní ochrannou vrstvu přetrvávající nejméně tři hodiny.²

Na rozdíl od PPI nespočívá účinek přípravku v ovlivnění protonové pumpy parietálních buněk ani ve zvýšení pH žaludečního obsahu. Jde o lokální mechanický účinek v místě, kde vzniká slizniční poškození a většina refluxních symptomů. Podle informací výrobce se přípravek nevstřebává do systémového oběhu a nejsou známy klinicky významné interakce s jinými perorálními přípravky. Obvykle se užívá jeden sáček po hlavním jídle a před spaním, po podání se doporučuje přibližně 30 minut nejíst a nepít.

Účinnost a možnosti kombinace s PPI

Účinnost kombinace kyseliny hyal­u­ronové a chondroitin sulfátu byla sledována v několika klinických studiích. V multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené studii bylo 154 pacientů s ne­erozivní refluxní chorobou léčeno standardní dávkou PPI a současně dostávali ESOXX® ONE nebo placebo. Po dvou tý­dnech bylo předem definovaného klinického zlepšení dosaženo u 52,6 % pacientů v intervenční skupině oproti 32,1 % pacientů dostávajících PPI s placebem. Kombinace současně vedla ke zlepšení kvality života a byla dobře tolerována.³

Výsledky nelze interpretovat tak, že zdravotnický prostředek obecně nahrazuje PPI. Ukazují však, že kombinace dvou odlišných mechanismů –⁠ snížení kyselé sekrece a posílení ochrany sliznice –⁠ může být přínosná zejména u pacientů s neúplnou odpovědí na samotný PPI. Menší randomizovaná studie navíc popsala rychlou symptomatickou úlevu při použití kombinace kyseliny hyaluronové a chondroitin sulfátu u nemocných s neerozivním refluxem.⁴

V praktické medicíně tedy lze ESOXX® ONE použít ve dvou základních situacích. První je samostatná léčba příležitostných nebo mírných refluxních obtíží bez alarmujících příznaků. Druhou je doplnění PPI u pacientů, u nichž přetrvává pálení žáhy, regurgitace nebo noční obtíže navzdory správně užívané antisekreční léčbě.

Limity konvenční symptomatické medikace a prostor pro lokální ochranu sliznice

Vedle inhibitorů protonové pumpy se k mírnění symptomů refluxu tradičně využívají antagonisté H2-receptorů (v ČR aktuálně famotidin) a klasická antacida, obě tyto skupiny však mají svá terapeutická omezení (Tab. 1). Ačkoliv má famotidin své místo u občasných či nočních obtíží, jeho zásadní limitací při pravidelném užívání je vznik tachyfylaxe, tedy rychlého oslabení antisekrečního účinku.^6,7 Navíc jde o léčivo, u kterého –⁠ zvláště u starších pacientů s renální insuficiencí –⁠ existuje riziko kumulace a nežádoucích účinků. V tomto ohledu představuje ESOXX® ONE bezpečnější alternativu, jelikož u něj díky fyzikálnímu mechanismu účinku rozvoj tachyfylaxe nehrozí a absence systémové absorpce eliminuje obavy z renální zátěže.

Klasická antacida sice přinášejí rychlou úlevu neutralizací kyseliny, jejich efekt je však velmi krátkodobý a neposkytují jícnové sliznici skutečnou ochranu před dalším poškozením agresivním refluxátem. Zásadní nevýhodou je také riziko lékových interakcí, kdy mohou antacida snižovat vstřebávání jiných farmak, a hrozba minerálové dysbalance při delším užívání. Na rozdíl od antacid vytváří ESOXX® ONE pomocí bioadhezivního nosiče stabilní ochranný film, který na sliznici přetrvává podstatně déle a brání kontaktu epitelu s kyselinou i pepsinem. Poskytuje tak cílenou mechanickou bariéru bez rizika nežádoucích systémových interakcí, což zásadně zjednodušuje léčbu u polymorbidních pacientů s rozsáhlou medikací.

Bezpečnost a vztah k obavám z PPI

PPI jsou při správné indikaci účinné a obecně bezpečné léky. Obavy pacientů z jejich toxicity bývají někdy neúměrné skutečnému riziku a jsou podporovány nekritickou interpretací observačních studií. U pacienta se závažnou erozivní ezofagitidou, Barrettovým jícnem nebo vysokým rizikem krvácení do horní části gastrointestinálního traktu by proto neměl být efektivní  PPI vysazen pouze ze strachu před relativně málo častými komplikacemi. Odborná doporučení konstatují, že přínos správně indikované léčby zpravidla převyšuje její rizika.^1,5

Současně však existují vzácné, ale reálné nežádoucí účinky PPI. Patří mezi ně mj. akutní tubulointersticiální nefritida, která se může objevit kdykoli v průběhu léčby, a hypomagnezemie, typicky při dlouhodobém podávání. Závažná hypomagnezemie může být provázena hypokalemií, hypokalcemií, svalovými křečemi nebo arytmiemi. Opatrnost je namístě zejména u seniorů, pacientů s chro­nickým onemocněním ledvin, při současné léčbě diuretiky a u nemocných užívajících větší počet léčiv.⁵ Dlouho­době jsou též diskutovány další možné nežádoucí účinky PPI jako osteoporóza, častější infekce nebo vznik karcinomu žaludku.

Vzhledem k čistě lokálnímu mechanismu se u ESOXX® ONE nepředpokládá riziko systémové minerálové dysbalance ani lékově indukované tubulointersti­ciální nefritidy. Přesnější je však hovořit o absenci farmakologického předpokladu pro vznik těchto komplikací, nikoli o absolutní bezrizikovosti jakéhokoli zdravotnického prostředku.

Praktický pohled

V ambulantní praxi se poměrně často setkáváme s pacientem, který užívá PPI řadu let, aniž by byl schopen uvést původní indikaci. Jiný pacient naopak PPI odmítá, protože se obává „další chemie“, interakcí nebo poškození ledvin. Samostatnou skupinu představují polymorbidní nemocní, kteří denně užívají deset i více tablet a další pravidelný lék vnímají jako významnou zátěž.

V těchto situacích je výhodou srozumitelný mechanismus účinku přípravku ESOXX® ONE. Pacientovi lze vysvětlit, že nesnižuje tvorbu kyseliny v žaludku, ale vytváří ochrannou vrstvu přímo v jícnu. Tekutá jednodávková forma bez nutnosti zapíjení může být praktická pro starší nemocné, pacienty s lehčí poruchou polykání tablet i pro osoby cestující nebo pracující ve směnném provozu. Dobrá akceptace léčby bývá rovněž u pacientů, kteří preferují nefarmakologický nebo mechanický způsob působení.

Za vhodné kandidáty lze považovat nemocné s postprandiálním nebo nočním pálením žáhy, s příležitostnými obtížemi po dietní chybě nebo s neúplnou symptomatickou odpovědí na PPI. Před přidáním další léčby je ovšem vždy třeba ověřit adherenci a správné načasování PPI, nejčastěji 30–60 minut před jídlem. Současně je nutné připomenout režimová opatření: redukci tělesné hmotnosti při nadváze, omezení pozdních objemných jídel, individuálně identifikovaných spouštěčů a u nočních obtíží také zvýšení horní poloviny lůžka.

Ani dobře tolerovaný zdravotnický prostředek nesmí oddálit potřebnou diagnostiku. Dysfagie, odynofagie, suspekce na gastrointestinální krvácení, nevysvětlená anemie nebo pokles hmotnosti, recidivující zvracení a nově vzniklé obtíže ve vyšším věku vyžadují podrobnější vyšetření, zpravidla včetně endoskopie.

Závěr

ESOXX® ONE představuje efektivní možnost lokální, mechanicky působící ochrany jícnové sliznice. Jeho hlavní předností je absence systémové suprese tvorby kyseliny, minimální riziko lékových interakcí a vysoká bezpečnost i u pacientů s rozsáhlou polyfarmakoterapií. Ačkoliv se nejedná o plošnou náhradu inhibitorů protonové pumpy, představuje cenný nástroj pro individualizaci léčby. U mírných a příležitostných refluxních obtíží výborně poslouží jako samostatná terapie, zatímco u neúplné odpovědi na PPI funguje jako účinný doplněk. Správně vybranému pacientovi tak poskytuje rychlou úlevu a regeneraci sliznice bez další farmakologické zátěže organismu.