Infekce HIV: Co je nového v prevenci a léčbě?

Souhrn

HIV nadále představuje významný problém veřejného zdraví, a to navzdory vysoce účinným možnostem prevence a léčby. Screening infekce HIV se doporučuje u osob ve věku 15 až 65 let. Statusově neutrální přístup k péči zahrnuje preexpoziční profylaxi u pacientů bez infekce HIV a antiretrovirovou léčbu u pacientů s HIV. Mezi možnosti preexpoziční profylaxe schválené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv patří perorální i injekční přípravky, které při důsledném užívání snižují riziko získání infekce HIV o 99 %. Zahájení antiretrovirové léčby v den stanovení diagnózy je standardem péče o pacienty s nově diagnostikovanou infekcí HIV. U dosud neléčených pacientů se upřednostňují režimy založené na inhibitorech transferu řetězce virové integrázy (INSTI). Některé klíčové klinické otázky v primární péči vyžadují u pacientů s HIV upravený přístup. Všem pacientům s infekcí HIV ve věku 40 až 75 let, jejichž desetileté riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění činí 5 % až méně než 20 %, by měl být předepsán statin střední intenzity. Pacienti s rizikem 20 % nebo vyšším by měli dostávat statin vysoké intenzity. Kromě standardních očkování odpovídajících věku by měli dospělí s HIV podstoupit očkování proti hepatitidě A a B, pokud nejsou imunní, dále proti meningokokovým a pneumokokovým infekcím a proti herpes zoster. Screening nádorových onemocnění u pacientů s HIV zahrnuje celoživotní screening karcinomu děložního hrdla. Screening karcinomu anu by měl být zahájen ve věku 35 let u mužů majících sex s muži a u transgender žen a ve věku 45 let u všech ostatních pacientů. Praktičtí lékaři mají jedinečnou možnost poskytovat komplexní péči, která zohledňuje jak specifické potřeby související s HIV, tak celkovou primární péči zaměřenou na člověka.

Navzdory významnému pokroku v prevenci a léčbě žije ve Spojených státech s infekcí HIV přibližně 1,2 milionu lidí a každoročně je zaznamenáno téměř 32 000 nových případů infekce.¹ Mezi nepřiměřeně zasažené skupiny patří muži mající sex s muži (MSM), příslušníci rasových menšin, transgender osoby a lidé užívající drogy injekčně. Praktičtí lékaři mohou poskytovat komplexní péči propojením intervencí specifických pro HIV s primární péčí. Tento přehled nabízí pracovníkům v primární péči doporučení založená na důkazech pro poskytování komplexní péče v souvislosti s HIV, včetně aktualizovaných screeningových postupů, rozšířených možností prevence a léčby a doporučení pro dlouhodobou péči o zdraví.

Statusově neutrální péče

Statusově neutrální přístup k péči (Obr. 1) usiluje o poskytování komplexních a vzájemně propojených preventivních a léčebných služeb všem pacientům bez ohledu na jejich HIV status.^2–4 Cílem tohoto přístupu je normalizovat testování na HIV, odstranit nebo omezit stigmatizaci a zajistit, aby měli všichni pacienti přístup k péči a podpoře. To zahrnuje zapojení pacientů do péče a jejich dlouhodobé udržení v ní, například prostřednictvím antiretrovirové terapie (ART), která u osob s HIV pomáhá udržovat nedetekovatelnou virovou nálož, a preexpoziční profylaxe (PrEP) u osob bez infekce HIV. Mezi širší cíle patří snižování počtu nových infekcí, zlepšování zdravotních výsledků, zefektivnění poskytování péče a podpora rovnosti v oblasti zdraví.²

Screening a testování

Současná doporučení pro screening

Identifikace pacientů s HIV je prvním krokem v kontinuu péče o pa­cienty s HIV. Bylo prokázáno, že screening zlepšuje přežití a kvalitu života a snižuje riziko přenosu. Lidé, kteří se nakazili HIV, ale dosud u nich nebyla infekce diagnostikována, nemohou mít prospěch z antiretrovirové terapie (ART).⁵

Americká pracovní skupina pro preventivní služby (USPSTF) a Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC)
podporují univerzální screening HIV.
USPSTF doporučuje screening u dospívajících a dospělých ve věku 15 až 65 let a také u osob jiných věkových skupin se zvýšeným rizikem.⁶ Těhotné ženy by měly být vyšetřeny během každého těhotenství, včetně žen, které přicházejí k porodu bez předchozího testování.⁷

Ženy s vysokým rizikem by měly být ve třetím trimestru znovu testovány, nejlépe před 36. týdnem těhotenství. Patří mezi ně ženy, které užívají drogy injekčně, mají sexuálně přenosnou infekci, více sexuálních partnerů nebo nového sexuálního partnera, partnera s HIV, dále ženy, kterým je poskytována péče v prostředí s vysokou prevalencí HIV, ženy ve výkonu trestu odnětí svobody nebo ženy s příznaky akutní infekce HIV.^6–8

USPSTF dospěla k závěru, že pro stanovení optimálních intervalů opakovaného screeningu nejsou k dispozici dostatečné důkazy. Opakované testování však může být přínosné u osob se zvýšeným rizikem získání infekce HIV a u osob v prostředí s vysokou prevalencí.^6,7 CDC doporučuje častější screening, každé 3 nebo 6 měsíců, u mužů majících sex s muži se zvýšeným rizikem, u osob užívajících PrEP a u osob užívajících doxycyklinovou postexpoziční profylaxi (doxyPEP) proti bakteriálním sexuálně přenosným infekcím.^9–11

Pokroky v testování

Při úvodním vyšetření HIV se používají imunologické testy čtvrté generace na antigen a protilátky, které detekují antigen p24 HIV-1 a protilátky proti HIV-1 a HIV-2. Tyto testy mohou odhalit infekci HIV již 15 až 17 dnů po expozici.^12–16

Pokud má pacient příznaky virového onemocnění a v anamnéze expozici vzbuzující podezření na akutní infekci HIV, může test amplifikace nukleových kyselin odhalit RNA HIV již během imuno­logického okna.¹⁶ Praktičtí lékaři mohou diagnostikovat akutní infekci HIV, jejíž projevy se podobají infekční mononukleóze, zahrnují celkové virové příznaky a někdy také vyrážku na trupu. Příznaky obvykle ustoupí přibližně do 14 dnů. Včasná léčba snižuje množství virových rezervoárů, zachovává imunitní funkce a zlepšuje výsledky léčby. K odhalení časné nebo akutní infekce HIV by se měly používat testy čtvrté generace a stanovení virové nálože HIV RNA.¹⁴

Vyšetření v místě péče (POCT) a samo­testování mohou screening usnadnit, většinou však detekují pouze protilátky, a proto nemusejí zachytit časnou infekci. Pozitivní výsledky těchto testů je nutné potvrdit laboratorním vyšetřením, zejména při podezření na akutní infekci.^14–16

Doporučení CDC uvádějí, že vyšetření HIV RNA by mělo být provedeno u pacientů užívajících injekční PrEP a před zahájením PrEP u osob s nedávnou expozicí HIV nebo s příznaky svědčícími pro akutní infekci.¹⁷

Průlomové infekce HIV při užívání PrEP jsou často spojeny s atypickými laboratorními výsledky v důsledku působení antiretrovirových léčiv. Může se jednat o opožděnou tvorbu protilátek, nejednoznačné výsledky diferenciačních testů a nízkou nebo nedetekovatelnou virovou nálož navzdory probíhající infekci.¹⁸ V těchto situacích může být užitečným zdrojem National Clinician Consultation Center. Tento a další zdroje týkající se HIV určené praktickým lékařům shrnuje tabulka 1.¹⁹

Aktualizovaná doporučení pro prevenci

Dosažení a dlouhodobé udržení virové suprese u pacientů s HIV zlepšuje jejich zdravotní stav a zároveň eliminuje riziko sexuálního přenosu infekce. Tento princip se označuje jako nedetekovatelný = nepřenosný (U = U; Undetectable = Untransmittable).²⁰ Řada studií opakovaně prokázala, že pacienti s trvalou virovou supresí po dobu alespoň 6 měsíců, vysokou adherencí k léčbě a pravidelným zapojením do péče nepřenesli HIV na své sexuální partnery.^21–23

Preexpoziční profylaxe (PrEP) zabraňuje sexuálnímu přenosu tím, že zajišťuje ochranné koncentrace antiretrovirových léčiv v tkáních náchylných k infekci. V jejím využívání však existují značné rozdíly mezi jednotlivými demo­grafickými skupinami.²⁴ Příslušníci rasových menšin tvoří většinu nových případů HIV, avšak PrEP užívají méně často.

Mezi rozsahem zátěže infekcí HIV a využíváním PrEP existují v různých demografických skupinách výrazné nerovnosti. Černošské ženy jsou postiženy nepřiměřeně často: představují 19 % nových diagnóz, ale pouze 7,4 % uživatelů PrEP. Muži ve věku 20 až 29 let mají ze všech demografických skupin nejvyšší incidenci infekce HIV, míra využívání PrEP u nich však patří k nejnižším. Jde tak o jeden z nejvýraznějších rozdílů mezi rizikem infekce HIV a využíváním preventivních opatření.²⁵ Studie z roku 2024 zjistila, že u pacientů s nově diagnostikovanou infekcí HIV byly často promarněny předchozí příležitosti k prevenci.²⁶

Preexpoziční profylaxe

Doporučení CDC a USPSTF uvádějí, že informace o PrEP by měly být poskytovány všem sexuálně aktivním dospívajícím a dospělým a že PrEP by měla být předepisována osobám se zvýšeným rizikem získání infekce HIV.^17,27

Lékaři by měli důkladně zjišťovat sexuální anamnézu pacienta, včetně typů sexuálních praktik, genderu sexuálních partnerů, možné expozice HIV a nedávno prodělaných bakteriálních sexuál­­ně přenosných infekcí.^5,17 Důležité je, že samotná žádost pacienta o PrEP představuje oprávněnou indikaci k jejímu předepsání bez ohledu na informace uvedené v sexuální anamnéze. PrEP je rovněž indikována u osob užívajících drogy injekčně, které mají partnera s HIV nebo sdílejí injekční vybavení (Obr. 2).^17,28

Mezi možnosti PrEP schválené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv patří: perorální tenofovir-disoproxil-fumarát/emtricitabin, perorální tenofovir-alafenamid/emtricitabin (Descovy), dlouhodobě působící injekční cabotegravir (Apretude), dlouhodobě působící injekční lenakapavir (Yeztugo).²⁸

Tyto režimy shrnuje tabulka 2.^29,30 Doporučení CDC uvádějí, že před zahájením této léčby je třeba provést komplexní laboratorní vyšetření.¹⁷ Doporučená vyšetření jsou uvedena v tabulce 3.²⁸

Postexpoziční profylaxe

Postexpoziční profylaxe (PEP) může být neprofesionální, například po sexuál­­ní expozici, poranění jehlou v běžném prostředí nebo jiné expozici, nebo profesionální, například po poranění injekční jehlou během chirurgického výkonu. Doporučení CDC uvádějí neprofesionální PEP po expozici s významným rizikem u zdrojové osoby s HIV, která nemá potlačenou virovou nálož nebo jejíž virová nálož není známa. První dávka by měla být podána do 72 hodin, ideálně do 24 hodin, a léčba má trvat 28 dní.³¹

Aktualizovaná doporučení CDC z roku 2025 doplňují novější antiretrovirová léčiva a zabývají se také testováním pacientů, kteří dříve užívali dlouhodobě působící injekční antiretrovirové přípravky. Doporučení pro vyšetření po sexuálním napadení byla rovněž sladěna s aktuálními doporučeními CDC pro sexuálně přenosné infekce.³¹

Mezi preferované režimy PEP patří biktegravir/emtricitabin/tenofovir-­alafenamid (Biktarvy) nebo dolutegravir ­(Tivicay) v kombinaci buď s tenofovir-alafenamidem, nebo tenofovir-
disoproxil-fumarátem a dále buď s emtri­citabinem, nebo lamivudinem. Kontrolní ­návštěvy by měly proběhnout za 24 hodin, za 4 až 6 týdnů a za 12 týdnů po expozici. Pro dlouhodobé snížení rizika by měla být zvážena PrEP a ve vhodných případech také vytvoření plánu přechodu z neprofesionální PEP na PrEP.³¹

Prevence bakteriálních sexuálně přenosných infekcí

U mužů majících sex s muži a transgender žen, kteří v uplynulých 12 měsících prodělali bakteriální sexuálně přenosnou infekci, tedy chlamydiovou infekci, kapavku nebo syfilis, se doporučuje informovat o doxyPEP a nabídnout ji v rámci sdíleného rozhodování.¹¹ Tato postexpoziční profylaxe spočívá v užití 200 mg doxycyklinu po análním nebo orálním sexu bez použití kondomu. DoxyPEP by měla být diskutována také s muži majícími sex s muži a transgender ženami, kteří v poslední době bakteriální sexuálně přenosnou infekci neprodělali, ale jsou vystaveni vysokému riziku nákazy.^11,32

Bylo prokázáno, že doxyPEP snižuje výskyt bakteriálních sexuálně přenosných infekcí o 66 % u mužů majících sex s muži a transgender žen s nedávno prodělanou bakteriální sexuálně přenosnou infekcí, pokud je podána do 72 hodin po nechráněném pohlavním styku.³²

Studie doxyPEP u cisgender žen neprokázala ochranný účinek, pravděpodobně v důsledku nízké adherence. Farmakokinetické modelování však naznačuje, že by měla být účinná i při vaginální expozici, a proto ji lze v jednotlivých případech zvážit individuálně.³³

Antiretrovirová terapie

Antiretrovirová terapie (ART) se doporučuje všem pacientům s diagnostikovanou infekcí HIV. Měla by být zahájena co nejdříve, ideálně v den stanovení diagnózy nebo do 7 dnů, pokud je pacient připraven léčbu zahájit a není podezření na oportunní infekci.^29,34

Výběr počátečního antiretrovirového režimu se zjednodušil díky vývoji kombinovaných režimů v jedné tabletě s malým počtem lékových interakcí. Při volbě prvního léčebného režimu je třeba zohlednit přidružená onemocnění pa­cienta, úhradu léčby ze zdravotního pojištění a předchozí užívání PrEP proti HIV.³⁵

Jako preferovaná léčba první volby se doporučují režimy založené na inhibitorech transferu řetězce virové integrázy (INSTI), které obsahují biktegravir nebo dolutegravir. Tyto režimy jsou spojeny s vyšší mírou virové suprese, dobrou snášenlivostí, minimální toxicitou, malým počtem lékových interakcí, vysokou genetickou bariérou vzniku rezistence a nižší zátěží počtem tablet.²⁹

Rozšíření možností léčby jednou tabletou umožňuje přizpůsobit farmakoterapii individuálním charakteristikám pacienta, včetně přidružených onemocnění, funkce orgánů a předchozí léčby, a zároveň může zlepšit adherenci k léčbě.

Předchozí expozice dlouhodobě působícímu injekčnímu cabotegraviru

U pacientů, kteří byli dříve léčeni dlouhodobě působícím injekčním cabotegravirem, doporučují postupy komplexní genotypové vyšetření lékové rezistence HIV, včetně analýzy rezistence k inhibitorům integrázy. Dále se doporučuje zahájit empirickou léčbu režimem obsahujícím potencovaný darunavir. Dlouhý biologický poločas injekčního cabotegraviru může vést ke vzniku rezistence na léčbu. Pokud vstupní genotypové vyšetření integrázy potvrdí nepřítomnost rezistence k inhibitorům integrázy, lze léčebný režim upravit tak, aby obsahoval biktegravir nebo dolutegravir.³⁵

Těhotenství

Dolutegravir je preferovaným léčivem u žen s infekcí HIV, které mohou otěhotnět.^{37, 38} Doporučení pro léčbu HIV v perinatálním období uvádějí dolutegravir nebo biktegravir v kombinaci se dvěma nukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy.^37–39

Oportunní infekce

Při léčbě oportunních infekcí v době zahájení ART je nutné pečlivě posoudit možné lékové interakce. To platí zejména při léčbě tuberkulózy. Může být nutné upravit dávkování nebo změnit režim léčby HIV. U pacientů s většinou oportunních infekcí se doporučuje zahájit ART do dvou týdnů. Výjimku představují pacienti s tuberkulózou nebo krypto­kokovou meningitidou, u nichž může být nutná další léčba a pečlivější sledování.²¹

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření jsou zásadní při stanovení diagnózy i při zahájení antiretrovirové terapie (ART). Umožňují posoudit případné koinfekce, například infekci virem hepatitidy B nebo C či tuberkulózu, a přítomnost sexuálně přenosných infekcí. Současně slouží ke zhodnocení míry poruchy imunity a celkového zdravotního stavu pacienta, včetně hladin lipidů, těhotenství a funkce jater a ledvin. V průběhu ART je třeba sledovat počet CD4+ lymfocytů a hladinu HIV RNA, aby bylo možné ověřit, zda jsou dosahovány cíle léčby. Tabulka 4 shrnuje laboratorní monitorování pacientů s infekcí HIV. Pacienti s infekcí HIV by měli také podstoupit screening duševního zdraví a poruch spojených s užíváním návykových látek, screening sexuálně přenosných infekcí podle individuálního rizika, onkologický screening a další preventivní opatření (Tab. 5).^21,40

Specifika primární péče

Některé klíčové otázky primární péče vyžadují u pacientů s infekcí HIV upravený přístup.

Nárůst tělesné hmotnosti a kardiometabolické riziko

Přirozený průběh léčené infekce HIV zahrnuje nárůst tělesné hmotnosti, který je třeba pravidelně sledovat.²⁹ Pacienti s infekcí HIV mají zvýšené kardiometabolické riziko v důsledku častějšího výskytu ovlivnitelných kardiovaskulárních rizikových faktorů, například kouření a nadváhy, a také v souvislosti s užíváním léčiv, která mohou vést k nárůstu tělesné hmotnosti.²¹

Studie REPRIEVE prokázala, že statiny střední intenzity snížily výskyt závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod o 35 % u pacientů s dobře kontrolovanou infekcí HIV a nízkým až středním rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, tedy s desetiletým rizikem nižším než 15 % a hladinou LDL-cholesterolu pod prahovou hodnotou odpovídající danému riziku.⁴¹ Statiny mohou zmírňovat přetrvávající chronický zánět, který se objevuje navzdory virové supresi a normálnímu počtu CD4+ lymfocytů. Pacientům s infekcí HIV ve věku 40 až 75 let, jejichž desetileté riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění činí 5 až méně než 20 %, by měl být předepsán statin střední intenzity. Mezi doporučené možnosti patří pitavastatin v dávce 4 mg denně, atorvastatin 20 mg denně nebo rosuvastatin 10 mg denně. Pacienti s desetiletým rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění 20 % a vyšším by měli užívat statin vysoké intenzity.^41,42

Očkování

Dospělí s infekcí HIV by měli podstoupit standardní očkování odpovídající jejich věku a navíc očkování proti hepatitidě A a B, pokud u nich není prokázána imunita, proti meningokokovým a pneumo­kokovým infekcím a proti herpes zoster. Podání živých atenuovaných vakcín by mělo být odloženo, dokud počet CD4+ lymfocytů nezůstane po dobu několika měsíců na hodnotě 200 buněk/μl (0,20 × 10⁹/l) nebo vyšší.⁴³ Přehled uvádí tabulka 6.^43–45

Onkologický screening

U osob žijících s HIV je výskyt nádorových onemocnění vyšší než u osob bez infekce HIV. Doporučení pro screening karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu, karcinomu plic a prostaty jsou u pacientů s infekcí HIV stejná jako v běžné populaci.²¹

Doporučení pro screening karcinomu děložního hrdla se u pacientek s infekcí HIV liší ve dvou významných bodech. Maximální interval mezi negativní onkologickou cytologií děložního hrdla po negativním testu na lidský papilomavirus nesmí být delší než tři roky, zatímco v běžné populaci činí pět let. Screening by navíc neměl být ukončen po dosažení věku 65 let.^21,46

Výskyt karcinomu anu je u osob s infekcí HIV vyšší než v běžné populaci. U mužů majících sex s muži a současně žijících s HIV je jeho incidence 55krát vyšší.⁴⁰ Screening karcinomu anu by měl být prováděn u všech pacientů s infekcí HIV, přičemž způsob a interval screeningu se upravují podle věku, rizikových faktorů a dostupnosti navazujících vyšetření.⁴⁶

Screening pomocí anální cytologie by měl být prováděn tehdy, jsou-li dostupné místní možnosti odeslat pacienty s pozitivním výsledkem k anoskopii s vysokým rozlišením a k léčbě. Muži mající sex s muži a transgender ženy s infekcí HIV by měli být vyšetřováni od 35 let a všichni ostatní pacienti s infekcí HIV od 45 let. U mužů majících sex s muži a transgender žen od 35 let je anální cytologický screening preferován, pokud je dostupné odeslání k anoskopii s vysokým rozlišením. Cytologické vyšetření by mělo být doplněno testováním a typizací lidského papilomaviru. Při normálním výsledku se doporučuje screening opakovat každoročně. Pokud nejsou dostupné možnosti odeslání k navazujícímu vyšetření a léčbě, případně u pacientů mimo uvedené věkové skupiny se zvýšeným rizikem, je třeba každoročně provést zhodnocení příznaků a vyšetření per rectum zaměřené na přítomnost hmatných útvarů.^14,46

Testování na sexuálně přenosné infekce

Testování na sexuálně přenosné infekce by mělo být prováděno jednou ročně, u pacientů s více sexuálními partnery nebo s anonymními sexuálními kontakty i častěji. Vyšetření na kapavku a chlamydiové infekce by mělo zahrnovat všechna místa sexuální expozice, například močové cesty, hltan a konečník. Krevní testy by měly zahrnovat vyšetření na syfilis, hepatitidu B u osob bez prokázané imunity a hepatitidu C. Je třeba postupovat podle doporučení CDC pro léčbu a opakované testování, aby se omezilo šíření infekcí v populaci a vznik antibiotické rezistence.¹⁴

Všech pacientů je třeba se ptát na jejich reprodukční plány bez ohledu na jejich reprodukční potenciál. U pacientek, které mohou otěhotnět, je cílem péče optimalizovat jejich zdravotní stav prostřednictvím potlačení virové nálože a vyhnout se při léčbě přidružených onemocnění používání teratogenních léčiv.

Zdroje dat: V databázi PubMed bylo prostřednictvím nástroje Clinical Queries provedeno vyhledávání s použitím klíčových slov AIDS, HIV, primární péče, screening a testování HIV, prevence HIV, léčba HIV a doporučené postupy. Databáze Essential Evidence Plus byla rovněž prohledána s použitím klíčových slov AIDS, HIV a infekce HIV. Vyhledávání zahrnovalo metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie, doporučené postupy a přehledové články. Byla také provedena cílená vyhledávání na hlavních webových stránkách s doporučenými postupy, včetně https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines, https://www.cdc.gov/mmwr a https://www.aafp.org/journals/afp. Termíny vyhledávání: září 2024, duben až červen 2025 a únor 2026.

Prakash R. Ganesh, MD, MPH, je odborným asistentem v Centru pro integraci komunitního zdraví na Lékařské fakultě Case Western Reserve University v Clevelandu ve státě Ohio. Působí v zařízení Neighborhood Family Practice v Clevelandu.

Lisa C. Navracruz, MD, je odbornou asistentkou v Centru pro lékařské vzdělávání na Lékařské fakultě Case Western Reserve University v Clevelandu. Působí v zařízení Neighborhood Family Practice v Clevelandu.

Prohlášení autorů: Autoři nemají žádné relevantní finanční vztahy. Korespondenci zasílejte Prakashovi R. Ganeshovi, MD, MPH, na adresu prakash.ganesh@case.edu.

 

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2026;113(5):479–492.

Překlad: Jindra Moravcová.

Publikováno se souhlasem AAFP.