Semaglutid v reálném světě: výsledky studie SCORE

Souhrn

Studie SCORE přináší první velká data z reálné klinické praxe o vlivu semaglutidu na kardiovaskulární výsledky u nediabetické populace s obezitou a aterosklerotickým onemocněním. Tato retrospektivní analýza potvrdila výsledky klinické studie SELECT a prokázala, že léčba semaglutidem vede k signifikantnímu snížení rizika kardiovaskulárních příhod (MACE) i celkové mortality. Semaglutid je tak potvrzen jako lék volby pro sekundární prevenci u rizikových pacientů s nadváhou nebo obezitou.

Osoby s nadváhou nebo obezitou mají zvýšené riziko aterosklerotických kardiovaskulárních komplikací.^1,2 Semaglutid je GLP-1 agonista v praxi zavedený jako andiabetikum a anti­obezitikum. Výsledky studie SELECT umožnily schválení tohoto léku agenturou US Food and Drug Administration (FDA) jako lék ke snížení kardiovaskulárního rizika u pacientů se známým aterosklerotickým onemocněním a obezitou nebo nadváhou, avšak bez přítomnosti diabetu mellitu 2. typu. Výsledky z reálné praxe, které umožňují potvrdit výsledky získané z randomizovaných studií, ale dosud k dispozici nebyly. Nedávno však byla publikována data ze studie SCORE zahrnující reprezentativní vzorek americké populace.

Studie SCORE

Studie SCORE (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity in the Real World)³ je retrospektivní, longitudi­nální, observační studie využívající údaje z KOMODO RESEARCH database, které spojují klinické a laboratorní údaje s daty z lékáren u reprezentativního vzorku americké populace.⁴ Do studie byli zahrnuti pacienti splňující tato kritéria:

• obezita nebo nadváha (BMI ≥ 27,0 kg/m²),
• anamnéza aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASKVO, infarkt myokardu, ischemická cévní mozková příhoda, ischemická choroba dolních končetin),
• věk ≥ 45 let.

Vylučovací kritéria byla diabetes mellitus, užívání GLP-1 agonistů nebo GLP-1/GIP agonistů (kromě semaglutidu), těhotenství, bariatrická operace, anamnéza akutní nebo chronické pankreatitidy, mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2 nebo medulárního karcinomu štítné žlázy, konečné stadium chronického onemocnění ledvin (ESKD).

Byli porovnáváni pacienti užívající semaglutid 2,4 mg s ostatními. Pro analýzu byl použit propensity-score matching v poměru 1 : 2.

Hlavními sledovanými primárními parametry byly i revidované pětibodové a tříbodové MACE. Pětibodový rMACE byl definován jako diagnóza infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP), hospitalizace pro srdeční selhání, koronární revaskularizace a celková mortalita. Tříbodový rMACE byl definován jako diagnóza IM, CMP a celková mortalita.

Sekundární sledovanými cíli byly MACE-5 a MACE-3, které byly definovány podobně, jen celková mortalita byla nahrazena kardiovaskulární mortalitou. Explorativními cíli byly nově vzniklý DM 2. typu, významná renální událost (MAKE: ESKD, akutní ledvinné poškození nebo celková mortalita), s obezitou spojené významné nežádoucí události (MORAE: rMACE-5, nově vzniklý DM 2. typu, MAKE nebo jakákoli hospitalizace).

Výsledky studie SCORE

Z dostupné databáze bylo identifikováno 9322 uživatelů semaglutidu splňujících vstupní i vylučovací kritéria a 1 328 554 neuživatelů. Po spárování bylo porovnáváno 9321 uživatelů semaglutidu s 18 642 neuživateli (Tab. 1). Tabulka 1 nabízí přehled základních charakteristik. Před spárováním byli uživatelé semaglutidu oproti neuživatelům mladší, častěji to byly ženy, měli vyšší prevalenci obezity a častěji využívali komerční pojištění.³ Na druhou stranu měli méně často srdeční selhání, CKD a častěji užívali antiobezitika. Po spárování byly obě skupiny velmi dobře srovnatelné (Tab. 1) –⁠ většina populace byli běloši (48,9 %), dále byli zastoupeni černoši/Afroameričané (12,7 %) a Hispánci (10,6 %).

Průměrné sledování bylo 216 dnů u uživatelů semaglutidu a 195 u neuživatelů, maximální doba sledování je 30 měsíců. V tomto období bylo identifikováno 88 (0,94 %) a 288 (1,55 %) rMACE-5 událostí a 42 (0,45 %) vs. 175 (0,94 %) rMACE-3 (Tab. 2). Užívání semaglutidu bylo spojeno se snížením rizika rMACE-5 a rMACE-3 o 45 % a 57 % (Obr. 1). Velmi zajímavým zjištěním je snížení rizika celkové mortality a kardiovaskulární mortality o 86 % a 73 % (Tab. 2). I další sledované parametry vyšly ve prospěch semaglutidu. Výsledky byly potvrzeny v následných statistických analýzách.³

Komentář

V této velké retrospektivní analýze u téměř 28 000 občanů USA s aterosklerotickým onemocněním a nadváhou nebo obezitou, avšak bez přítomnosti diabetu, byl prokázán významný pokles rizika závažných kardiovaskulárních, renálních a metabolických komplikací. Tato studie z reálné praxe tedy potvrzuje výsledky studie SELECT.⁵ Důležité také je, že efekt byl znatelný velmi brzy po zahájení léčby, což potvrzuje i sekundární analýza dat ze studie SELECT ukazující znatelný pozitivní efekt již šest měsíců od zahájení léčby. To je zajímavé, protože se zdá, že kardiovaskulární benefit je znatelný dřív, než dojde k významnému poklesu tělesné hmotnosti.⁶ Určité analýzy naznačují, že zhruba 80% snížení kardio­vaskulárního rizika je dáno jinými mechanismy než samotným poklesem tělesné hmotnosti.⁷ Snížení rizika nově vzniklého diabetes mellitus 2. typu a zhoršení funkce ledvin je velmi významný aspekt s ohledem na jasně daný koncept kardiorenometabolického zdraví.

Významným plusem této práce je velký počet pacientů s rigorózním propensity score párováním, vyšší zastoupení žen (ve studii SELECT bylo pouze 27,5 %, v této analýze z dat z reálné praxe byly ženy zastoupeny v 68 %) a vyšší zastoupení osob s vyšším stupněm obezity. Na druhou stranu jako každá observační studie může být i tato ovlivněna faktory, které výsledky mohou zkreslit. Jedním z nich byla podmínka výběru pacientů tak, aby měli minimálně 12 měsíců kontinuální zdravotní pojištění. Do analýzy tedy byly vybrány osoby s lepší dostupností zdravotní péče. Tomu možná odpovídá i velmi výrazný pokles rizika jak celkové, tak kardiovaskulární mortality. Ve studii SELECT byly podobné výsledky rozhodně mnohem méně vyjádřeny (HR pro celkovou a kardiovaskulární mortalitu bylo 0,81 a 0,85 s hraničními hodnotami pro statistickou významnost).⁵ Tato práce tedy také možná naznačuje sociální nerovnost v dostupnosti zdravotní péče se všemi jejími důsledky.

Jiné analýzy z reálné praxe potvrdily rovněž významný účinek semaglutidu na redukci hmotnosti, spojenou s poklesem krevního tlaku i glykovaného hemoglobinu.^8,9 Pokles tělesné hmotnosti je pro pacienty velmi důležitý, protože minimálně v našich podmínkách může být redukce hmotnosti tím hlavním, co pacienty motivuje k užívání této léčby.

Tato práce neumožňuje analyzovat možné nežádoucí účinky léčby semaglutidem. Nicméně rozbor¹⁰ randomizovaných studií (SUSTAIN, PIONEER) prokázal bezpečnost této léčby. Pozorované nežádoucí účinky se týkají především přechodných zažívacích potíží (nauzea, nechutenství) a jsou lehké závažnosti. Dále se objevuje lehce vyšší riziko cholelitiázy. Podobně je tomu i ostatních GLP-1 agonistů.

Závěrem lze říci, že data z reálné praxe potvrdila významný kardioprotektivní účinek semaglutidu u obézních pacientů s atero­sklerotickým onemocněním. Semaglutid je tak lékem volby u pacientů s aterosklerotickým onemocněním a obezitou nebo nadváhou, který nejenom že umožní snížení hmotnosti, ale především sníží riziko dalších kardiovaskulárních komplikací či komplikací spojených s obezitou.