Pacient po IM patří do kategorie velmi vysokého KV rizika. Cílem sekundární prevence proto není „pouze“ zahájit léčbu statinem, ale je třeba snížit koncentraci LDL-C pod 1,4 mmol/l a zároveň alespoň o 50 % oproti výchozí hodnotě. Výchozí lipidový profil, volba dostatečně intenzivní léčby a plán následných kontrol by proto měly být součástí terapeutické strategie již během hospitalizace pro akutní koronární syndrom (AKS). Aktuální doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/EAS) zdůrazňují nejen vhodnou volbu léčby, ale také rychlost dosažení cílových hodnot a včasnou eskalaci terapie, pokud jich pacient nedosahuje.
Období bezprostředně po AKS je spojené s vysokým reziduálním rizikem další KV příhody. Hypolipidemická léčba by proto neměla být vnímána jako pomalý proces rozložený do několika měsíců. Guidelines ESC/EAS 2025 doporučují intenzifikaci terapie již během indexové hospitalizace. U dosud neléčeného pacienta má být zahájena vysoce intenzivní statinová léčba, a pokud je zřejmé, že samotný statin nebude k dosažení cílového LDL-C stačit, je vhodné již časně zvážit kombinaci s ezetimibem.
Tento přístup mění tradiční sekvenční strategii „nasadit – vyčkat – zkontrolovat – přidat“. U pacienta po IM totiž čas představuje klinicky významný faktor. Pokud lze již při propuštění předpokládat, že monoterapie nebude dostatečná, nemá smysl odkládat další krok až na vzdálenější ambulantní kontrolu.
Po AKS je doporučeno znovu zhodnotit lipidový profil přibližně za 4–6 týdnů. Kontrola by neměla být pouze administrativním potvrzením pokračování léčby. Je třeba ověřit adherenci, toleranci terapie a především skutečně dosaženou hodnotu LDL-C. Pokud pacient zůstává nad cílem, má následovat aktivní změna léčebné strategie, nikoliv další období bez intenzifikace.
Právě první ambulantní kontrola je tím pádem důležitým rozhodovacím bodem. Umožňuje porovnat očekávaný účinek zvolené terapie s reálným výsledkem a včas identifikovat nemocné, u nichž standardní postup nestačí. Z klinického hlediska je důležité plánovat další krok dopředu – již při propuštění by měl být jasný cílový LDL-C a přibližný termín jeho kontroly.
Zvláštní pozornost zasluhují pacienti s LDL-C ≥ 2,5 mmol/l navzdory maximálně tolerované dávce statinu, případně v kombinaci s ezetimibem, nemocní s opakovanou KV příhodou nebo jedinci s intolerancí statinů. Právě u těchto skupin je namístě uvažovat o odeslání do centra, které může posoudit vhodnost další intenzifikace včetně léčby inhibitorem proproteinové konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i).
Pro ambulantního kardiologa je podstatné, aby odeslání nebylo až posledním krokem po opakovaném několikaměsíčním čekání. Pokud je zřejmé, že pacient ani na maximálně tolerované hypolipidemické léčbě cílové hodnoty nedosahuje a splňuje podmínky pro další intenzifikaci, má být k odbornému posouzení odeslán bez zbytečného odkladu.
Moderní sekundární prevence se neposouvá pouze směrem k nižším hodnotám LDL-C, klíčové je i rychlejší dosažení léčebného cíle. Pro praxi z toho vyplývá jednoduchý algoritmus: intenzivní terapii zahájit již během hospitalizace, časně zkontrolovat efekt, při nedosažení cíle ji dále eskalovat a vhodné pacienty včas referovat k centrové léčbě PCSK9i.
O praktickém nastavení hypolipidemické léčby po AKS, významu časné kombinace a o tom, kdy pacienta odeslat k posouzení indikace PCSK9i, diskutují ve videopodcastu MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D., FHFA, a prof. MUDr. Mgr. Jiří Pařenica, Ph.D.
(pr)
Reference:
1. Mach F., Koskinas K. C., Roeters van Lennep J. E. et al.; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025; 46 (42): 4359–4378, doi: 10.1093/eurheartj/ehaf190.
2. Byrne R. A., Rossello X., Coughlan J. J. et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44 (38): 3720–3826, doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
3. Cannon C. P., Blazing M. A., Giugliano R. P. et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372 (25): 2387–2397, doi: 10.1056/NEJMoa1410489.
4. Sabatine M. S., Giugliano R. P., Keech A. C. et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 376 (18): 1713–1722, doi: 10.1056/NEJMoa1615664.
5. Koskinas K. C., Windecker S., Pedrazzini G. et al. Evolocumab for early reduction of LDL cholesterol levels in patients with acute coronary syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol 2019; 74 (20): 2452–2462, doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.010.
