Se ztrátou schopnosti chůze přicházejí pacienti s primárně progresivní roztroušenou sklerózou v českém systému nejen o mobilitu, ale i o chorobu modifikující terapii (DMT). Dle klinického doporučeného postupu – a zejména pak úhradových kritérií – se léčba anti-CD20 u PPRS nezahajuje při hodnotách skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) > 6,0 a ukončuje se při hodnotách EDSS > 6,5. Za touto hranicí se totiž pouštíme na úroveň spekulací.
Pacienti s touto mírou postižení zkrátka v originální studii s okrelizumabem – jedinou DMT schválenou pro léčbu PPRS – nebyli. A právě u nich přitom hrozí vyšší riziko nežádoucích účinků. Nad evidencí o poměru přínosů a rizik v této populaci tak visel velký otazník, který zodpověděla ve stínu barcelonských věží na kongresu ECTRIMS studie ORATORIO-HAND.
ORATORIO-HAND (NCT04035005) je multicentrická randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie fáze IIIb, která zkoumala vliv okrelizumabu u starších (≤ 65 let) a více postižených pacientů s PPRS (EDSS 3,0–8,0) na funkci rukou. Tedy funkci nesmírně zásadní pro sebeobsluhu a udržení nezávislosti i kvality života.
Účastníci byli randomizováni v poměru 1 : 1 k léčbě okrelizumabem 600 mg nebo k podávání placeba každých 6 měsíců po dobu 144 týdnů. Primárním cílovým parametrem byla kombinace doby do nástupu 12týdenní konfirmované progrese disability (12W-CDP) v devítijamkovém testu (9HPT; ≥ 20% zhoršení oproti výchozímu stavu) nebo EDSS.
Ve skupině pacientů léčených okrelizumabem (n = 505) i v placebové větvi (n = 508) byl medián věku 48, respektive 47 let a medián EDSS při zahájení 6,0 v obou ramenech – tedy populace starší a s výrazně vyšším stupněm postižení, než jakou zahrnovala originální studie ORATORIO. Podíl nemocných s 12W-CDP v kompozitním cílovém parametru činil 32,7 % na okrelizumabu oproti 40,4 % na placebu (poměr rizik [HR] 0,70; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,57–0,86; p = 0,0007), což odpovídá 30% redukci rizika. Nejsilnější efekt přitom okrelizumab prokázal právě na funkci rukou: v 9HPT došlo ke zhoršení u 16,7 % účastníků oproti 24,9 % na placebu (relativní riziko [RR] 41 %; p = 0,0002). Progrese v EDSS byla redukována o 33 % (23,0 vs. 30,8 %; p = 0,0013).
Ještě výraznější byly výsledky v podskupině nemocných s aktivitou na magnetické rezonanci (MRI). Kompozitní cílový parametr zde ukázal 55% redukci rizika (HR 0,45; 95% CI 0,31–0,64; p < 0,0001), přičemž u 9HPT dosáhla redukce 62 % a u EDSS 59 %. Tato analýza naznačuje, že přítomnost reziduální zánětlivé aktivity identifikuje pacienty, kteří z anti-CD20 terapie profitují nejvíce – i při pokročilém stupni disability. Naopak významné redukce atrofie ve 120. týdnu bohužel dosaženo nebylo, tedy neurodegenerativní složka stále zůstává obtížně ovlivnitelnou součástí onemocnění. Obecně pak bylo lepších výsledků dosaženo u jedinců ve věku do 55 let, což koresponduje s představou, že včasný terapeutický zásah – byť u progresivní formy – má větší šanci ovlivnit průběh RS.
Vedle účinnosti je právě u této populace – starší, s vyšším stupněm disability a potenciálně větší náchylností k nejen infekčním komplikacím – zcela klíčová otázka bezpečnosti. A ta se ukázala ve studii ORATORIO-HAND mezi oběma rameny celkově vyvážená. Jakékoliv nežádoucí příhody (AEs) byly zaznamenány u 74,9 % pacientů na okrelizumabu oproti 71,1 % na placebu, závažné nežádoucí příhody pak u 12,8 vs. 13,2 %. Infekce se vyskytly u 48,4 vs. 44,7 % účastníků, závažné infekce u 6,3 vs. 5,3 %. Výskyt malignit byl nízký v obou ramenech (1,0 vs. 0,6 %). Očekávaným rozdílem byly reakce související s infuzí (20,8 vs. 4,3 %), které však odpovídají známému profilu okrelizumabu. K ukončení léčby pro AEs došlo u 3,0 % nemocných na okrelizumabu a 2,4 % na placebu.
Studie tedy nepřinesla žádný nový bezpečnostní signál, a to ani v populaci, u níž by případný problém bylo možné oprávněně očekávat.
Studie ORATORIO-HAND přinesla to, co dosud chybělo – důkaz, že okrelizumab je účinný a bezpečný i u nemocných s PPRS s pokročilejším stupněm disability. Pacienti s EDSS > 6,5 tak nyní poprvé mají v rukou evidenci z randomizované placebem kontrolované studie. Otázka, zda současná úhradová hranice odpovídá stavu poznání, se tím stává naléhavější.
Sagrada Família se stavěla 144 let, než dosáhla svého nejvyššího bodu. Léčba pokročilé PPRS svůj vrchol teprve hledá – ale pevné základy jsou položeny.
(dos)
Zdroje:
1. Giovannoni G. et al. O128 Ocrelizumab vs placebo in primary progressive MS: efficacy and safety results of the Phase IIIb ORATORIO‑HAND study. 41st Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS), Barcelona, 2025 Sep 26. Dostupné na: https://medically.gene.com/global/en/unrestricted/neuroscience/ECTRIMS-2025/ectrims-2025-presentation-giovannoni-ocrelizumab-vs-pla.html
2. Montalban X., Hauser S. L., Kappos L. et al. Ocrelizumab versus placebo in primary progressive multiple sclerosis. N Engl J Med 2017; 376 (3): 209–220, doi: 10.1056/NEJMoa1606468.
3. SPC Ocrevus. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/ocrevus-epar-product-information_cs.pdf
4. Ocrevus: ceny a úhrady. Přehled léčiv. SÚKL, 3. 3. 2026. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/leciva/0222682
5. Klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra. Česká neurologická společnost ČLS JEP, 2023. Dostupné na: www.czech-neuro.cz/content/uploads/2024/04/standard_rs_a_nmosd_2023__pub_v3.1.pdf
