Upravená doporučení ISTH k managementu TTP: Co přinášejí specificky pro cTTP?

Patogeneze a léčba TTP

Trombotická trombocytopenická purpura je vzácné, ale potenciálně fatální krevní onemocnění. Je primárně způsobeno nízkou hladinou enzymu ADAMTS13, a to častěji z důvodu autoprotilátek (iTTP) nebo vzácněji vrozenou příčinou – mutací v genu ADAMTS13 (cTTP).

Metaloproteázový enzym ADAMTS13 je primárně produkován v játrech a pravděpodobně i v endotelových buňkách; po uvolnění do krve odstraňuje ultravelké multimery von Willebrandova faktoru (UL-vWF). Štěpení UL-vWF je klíčové pro udržení normální hemostázy a regulaci zánětlivých procesů. Neschopnost odstraňovat UL-vWF vede k jeho akumulaci na povrchu endotelu a excesivní adhezi krevních destiček – vznikají mikrotromby, které pak vedou k ischemizaci orgánů a jejich poškození. Typicky se nemocný prezentuje s těžkou trombocytopenií, mikroangiopatickou hemolytickou anémií a různým stupněm orgánových poškození. Diagnóza TTP je potvrzena stanovením nízké hladiny ADAMTS13 (< 10 %) a případným průkazem protilátek.

Klasická léčba TTP zahrnovala výměnnou plazmaferézu, spolu s kortikosteroidy či rituximabem u získané TTP (aTTP); zásadní přelom pro tuto formu onemocnění ovšem znamenal až příchod nové protilátky kaplacizumabu. Pro cTTP byly po dlouhou dobu k dispozici pouze substituce čerstvě mraženou plazmou (FFP), které mohou být spojené s řadou nežádoucích projevů, nicméně velký převrat v managementu cTTP přineslo nedávné schválení rekombinantního ADAMTS13 (rADAMTS13). Zejména roli rADAMTS13 u vrozené TTP definují nová upravená doporučení pro management TTP vydaná ISTH v tomto roce.  

Novinky v doporučeních

Guidelines ISTH z roku 2020 doporučovaly pro pacienty s cTTP v remisi vyčkávací strategii (watch and wait), případně pravidelné infuze FFP (Doporučení 7). Léčba plazmatickými koncentráty faktoru VIII doporučena nebyla (Doporučení 8). V aktualizovaných guidelines nově přibylo Doporučení 8B:

 „Pro pacienty s cTTP, kteří jsou v remisi, doporučuje panel k prevenci akutních epizod rADAMTS13 oproti infuzi plazmy (silné doporučení v kontextu důkazů střední jistoty).“

Toto doporučení vzniklo s ohledem na vysokou pravděpodobnost kriticky důležitých přínosů v potenciálně život ohrožující situaci oproti nízké pravděpodobnosti nežádoucích účinků. Pro tento závěr byla důležitá interim analýza prospektivní multicentrické randomizované otevřené zkřížené studie fáze III (NCT03393975), která posuzovala účinnost a bezpečnost rADAMTS13 u dětí a dospělých (0−70 let) s cTTP oproti infuzi FFP, a to i z dlouhodobého hlediska. I když nebyly pozorovány zásadnější rozdíly mezi primárními sledovanými parametry (mortalita či výskyt akutních epizod), byly zaznamenány v jiných proměnných (trombocytopenie, zvýšení kreatininu či LDH, neurologické příznaky, bolesti břicha) ve prospěch rADAMTS13. Navíc byly měřené plazmatické hladiny ADAMTS13 vyšší a stabilnější při podávání rADAMTS13 oproti FFP. Dále zkušenosti z reálné praxe (RWE) ukazují na preferenci rADAMTS13 pacienty.

Dalším upraveným bodem je nyní Doporučení 7:

 „Pro pacienty s cTTP, kteří jsou v remisi, panel doporučuje použití FFP oproti vyčkávací strategii (podmínečné doporučení v kontextu důkazů nízké jistoty).“

Data z ramene se standardní péčí ve zmiňované studii fáze III dostatečně prokazují, že pravidelné profylaktické podávání FFP snižuje mortalitu a výskyt akutních epizod. Ačkoli ve studii nebylo rameno s vyčkávací strategií a přímé porovnání tak není možné, panel ISTH dospěl k závěru, že podmínečné doporučení je namístě.

Závěr

Autoři upravených doporučení ISTH dále zdůrazňují proces sdíleného rozhodnutí v managementu cTTP. Takovéto rozhodnutí zahrnuje charakteristiky nemocného, dostupnost rADAMTS13, dostupnost a bezpečnost FFP, preferenci samotného pacienta aj. V rámci procesu sdíleného rozhodnutí by dnes mělo zaznít, že pokud rADAMTS13 není dostupný, zůstává plazma efektivní možností prevence akutních příhod TTP.

Doporučený postup managementu pacientů s cTTP dle aktuálních guidelines ISTH shrnuje následující obrázek.

Obr.  Rozhodovací algoritmus pro management pacientů s cTTP v remisi

(eza)

Zdroje:
1. Zheng X. L., Al-Housni Z., Cataland S. R. et al. 2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2025 Jun 17: S1538-7836(25)00360-5.
2. Zheng X. L., Vesely S. K., Cataland S. R. et al. ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2020; 18 (10): 2496–2502, doi: 10.1111/jth.15010.
3. Scully M., Ortel T. L., Yu Z. et al. Recombinant ADAMTS13 for the treatment of acute TTP events in patients with congenital thrombotic thrombocytopenic purpura: results from the phase 3 randomized, controlled, crossover study and the phase 3b continuation study. Blood 2023; 142 (Suppl. 2): 692.
4. Scully M., Antun A., Cataland S. R. et al.; cTTP Phase 3 Study Investigators. Recombinant ADAMTS13 in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2024 May 2; 390 (17): 1584–1596, doi: 10.1056/NEJMoa2314793.