Trombotická trombocytopenická purpura patří mezi trombotické mikroangiopatie (TMA). Toto onemocnění je dáno významnou deficiencí enzymu ADAMTS13, což je metaloproteináza zodpovědná za odstraňování multimerů von Willebrandova faktoru (vWF). V případě významného deficitu ADAMTS13 dochází ke shlukování velkých multimerů vWF a k tvorbě mikrotrombů, které jsou bohaté na krevní destičky. Deficience ADAMTS13 může být získaná (aTTP), kdy se tvoří protilátky proti ADAMTS13, nebo vrozená (cTTP), kdy je deficit důsledkem bilalelické mutace v genu ADAMTS13.
Těhotenství je dobře známým provokujícím faktorem pro epizody akutní TTP, zejména u pacientek s cTTP. Udává se, že 25−30 % všech epizod TTP spojených s těhotenstvím se vyskytuje právě v případech cTTP. V diferenciální diagnostice cTTP v těhotenství je potřeba myslet také na preeklampsii či syndrom HELLP. Akutní epizoda cTTP v těhotenství je spojená s přibližně 10% mortalitou matek a představuje také velkou komplikaci pro plod, s > 50% rizikem úmrtí při neadekvátním managementu péče.
Klasickou léčbou cTTP v těhotenství je pravidelné podávání čerstvě zmražené plazmy (FFP) 1× denně do normalizace počtu krevních destiček nebo výměna plazmy. Při nesnášenlivosti FFP je potom management péče poměrně složitý, nicméně v poslední době přichází velmi povzbudivá zkušenost s podáváním rekombinantní ADAMTS13 (rADAMTS13), která je schválená pro léčbu cTTP. Jednu z prvních zkušeností s akutním podáním tohoto preparátu v rámci záchranné léčby v těhotenství ukazuje následující kazuistika.
Pacientkou byla 25letá primigravida s rodinnou anamnézou cTTP (u jejích 2 sester) a s potvrzenou cTTP od věku 5 let. Její aktivita ADAMT13 činila < 5 %, inhibitor byl vždy negativní. cTTP byla potvrzena také geneticky. V dětství měla neurologické problémy, které se zlepšily při režimu pravidelné aplikace FFP. Nicméně situace se zkomplikovala po 7 letech léčby, kdy měla na FFP anafylaktickou reakci; následně byla léčena přípravkem odvozeným z plazmy s o něco vyšším zastoupením ADAMTS13 (Koate) a její nemoc byla povětšinou kontrolovaná.
Krátce byla v klinické studii s rADAMTS13, ze které ale vystoupila při zjištění prvního těhotenství a vrátila se zpět k předchozí léčbě. V závěru I. trimestru nicméně spontánně potratila. Na zavedené substituci Koate 1× týdně znovu otěhotněla, plod se vyvíjel dobře, žena byla velmi pečlivě monitorovaná. Ve 31. týdnu došlo k poklesu počtu trombocytů na 99 × 109/l, léčba Koate byla intenzifikovaná na podání 2× týdně, počet trombocytů se normalizoval. Ve 35. týdnu těhotenství se dostavila na pohotovost pro bolest břicha, tmavou moč a bolesti ve spodní části zad. Při laboratorním vyšetření byl stanoven počet trombocytů 10 × 109/l, jasné známky hemolýzy, hemoglobin 94 g/l, zvýšený bilirubin a vysoká hladina laktátdehydrogenázy (LDH). Stav byl hodnocen jako akutní ataka cTTP, Koate byl dále podáván v intervalu à 12 hodin. Akutní císařský řez byl zatím odložen vzhledem k vysokému riziku další propagace mikroangiopatie. Po 36 hodinách aplikace Koate se počet trombocytů zvýšil jen velmi mírně, bylo proto rozhodnuto o podání rADAMTS13 jakožto záchranné léčby.
Iniciální dávka rADAMTS13 činila 40 U/kg, ale vzhledem k vysokému riziku další propagace onemocnění byl lék dále podáván ve stejných dávkách denně do recovery počtu trombocytů na > 100 × 109/l. Během 3 dnů došlo ke stabilizaci počtu trombocytů a byl bezpečně indukován vaginální porod, který proběhl bez komplikací. Dítě mělo hmotnost 2100 g, jeho adaptace byla dobrá. Histologické vyšetření placenty ukázalo známky vaskulární malperfuze odpovídající obrazu cTTP a částečně i syndromu HELLP. Po porodu bylo dávkování rADAMTS13 sníženo na 20 U/kg a následně 15 U/kg denně. Pacientka byla schopná dimise 3. den po porodu, zůstala 6 týdnů na profylaxi rADAMTS13 v dávce 40 U/kg 1× týdně a dále přešla na dávkování standardně 1× za 14 dnů.
I když jde zatím o menší zkušenosti, rADAMTS13 by mohl nabízet slibnou možnost bezpečné a efektivní intervence pro kontrolu akutní ataky cTTP v kontextu těhotenství.
(eza)
Zdroj: Dadoun S., Adam K., Hensch L. et al. Recombinant ADAMTS13: an effective rescue therapy for acute cTTP during prengancy. Blood Adv 2024 Jul 23; 8 (14): 3718−3720, doi: 10.1182/bloodadvances.2024013265.
