Výborný efekt terapie trifluridin/tipiracilem a bevacizumabem po rychlé progresi metastatického karcinomu konečníku –⁠ kazuistika

Aktuální standardy pro léčbu CRC

Kolorektální karcinom patří spolu s karcinomem prostaty a prsu mezi nejčastější nádorové choroby. Incidence a mortalita u těchto onemocnění v současné době stagnuje, případně mírně klesá. Přibližně 20–25 % případů CRC je diagnostikováno v metastatickém stadiu.

Systémová léčba mCRC závisí na molekulárním profilu nádoru a stavu pacienta a zahrnuje převážně chemoterapii a cílenou biologickou léčbu. Klíčové je určení statusu genů KRAS (nemutovaný /wild-type/ vs. mutace) a přítomnosti vysoké mikrosatelitové nestability (MSI-H), což následně ovlivňuje volbu léčebného režimu. V případě wt-KRAS se podává anti-EGFR léčba (cetuximab či panitumumab) v kombinaci s chemoterapií, u mutovaného KRAS se používá chemoterapie spolu s anti-VEGF protilátkou (bevacizumabem). U nemocných s MSI-H je indikovaná imunoterapie.

Ve 3. linii léčby bylo dosud možné volit mezi kinázovým inhibitorem regorafenibem a nukleosidovým analogem trifluridin/tipiracilem. Studie SUNLIGHT nedávno přinesla výsledky dokládající významné prodloužení celkového přežití i přežití bez progrese po přidání bevacizumabu k trifluridin/tipiracilu u pacientů předléčených nejméně 1 linií terapie. Přínos byl zjištěn u všech podskupin nemocných −⁠ tedy i bez ohledu na to, zda dříve užívali bevacizumab.

Popis případu

Osobní anamnéza

63letá žena vyhledala lékaře po 3 měsících průjmů s občasnou příměsí krve ve stolici. V její rodinné anamnéze nebylo žádné onkologické onemocnění, neměla žádnou chronickou chorobu, pravidelně užívala pouze hořčík a v minulosti byla léčena pro hypercholesterolémii. 

Diagnostika a zahájení neoadjuvantní terapie

V květnu 2022 byl pacientce diagnostikován adenokarcinom rekta −⁠ středně diferencovaný (G2), klinického stadia T3d cN2a. Nádorové markery byly negativní. V červnu 2022 byla zahájena totální neoadjuvantní terapie –⁠ radioterapie (5 × 5 Gy) a následně chemoterapie režimem mFOLFOX6 v 8 cyklech. Nemocná zpočátku léčbu tolerovala, nicméně postupně došlo k rozvoji chemoterapií indukované polyneuropatie dolních končetin. Objevila se rovněž 1 epizoda neutropenie 3. stupně.

Chirurgické výkony

S ohledem na parciální regresi nálezu pacientka v prosinci 2022 podstoupila radikální zákrok –⁠ přední nízkou resekci, totální mezorektální excizi a vyvedení protektivní ileostomie. Stomie byla zanořena v březnu 2023. Histopatologický nález odpovídal adenokarcinomu G2 ypT3 ypN0.

Na jaře 2023 došlo ke krvácení z konečníku a následná kolonoskopie odhalila lokální recidivu. V červnu 2023 pacientka podstoupila amputaci rekta s potvrzením recidivy adenokarcinomu.

Relaps a rychlá progrese onemocnění

V únoru 2024 bylo v rámci pravidelné kontroly provedeno PET/CT vyšetření, jež prokázalo relaps. Byly zjištěny metastázy v lymfatických uzlinách v pánvi, ve vzdálených lymfatických uzlinách a 2 měkkotkáňové masy v pánvi. Hladina nádorového markeru CEA činila 23,7 μg/l. Nádorový status byl hodnocen jako mikrosatelitově stabilní (MSS), s nemutovanými typy onkogenů NRAS, KRAS a BRAF. S ohledem na rozsah onemocnění, předléčenost a krátký časový interval od relapsu byla indikovaná chemoterapie bez oxaliplatiny v kombinaci s cílenou léčbou anti-EGFR.

V dubnu 2024 byla zahájena terapie kombinací cetuximab + FOLFIRI. Po 6 cyklech však byla při zobrazovacím vyšetření prokázána progrese onemocnění a došlo také k výraznému zvýšení hladiny CEA −⁠ na 205 μg/l. Předchozí průběh terapie a celkově dobrý výkonnostní stav (PS 1 dle ECOG) umožnil zahájení další linie léčby.

Regrese po nasazení kombinace trifluridin/tipiracil + bevacizumab

V červenci 2024 byla zahájena terapie trifluridin/tipiracilem s bevacizumabem. Pro tuto modalitu léčby mCRC bylo nutné schválení zdravotní pojišťovnou. Po 2 cyklech muselo být její podávání přerušeno pro neutropenii 3. stupně. Dávka trifluridin/tipiracilu byla snížena o 1 stupeň, ovšem neutropenie se objevila znovu a dávka musela být redukována o další stupeň. Takto nastavenou terapii již pacientka snášela dobře.

Po 3 měsících proběhlo kontrolní CT vyšetření, které prokázalo parciální regresi onemocnění. Největší nádorová masa v malé pánvi se zmenšila ze 27 × 21 na 25 × 17 mm. Následující CT vyšetření v červnu 2025, tzn. 12 měsíců od zahájení terapie, ukázalo další regresi nálezu na 15 × 10 mm. Pacientka zůstává ve výborném klinickém stavu a hladina CEA klesla na 32,8 μg/l.

Diskuse a závěr

Kazuistika ukazuje vynikající efekt léčby trifluridin/tipiracilem s bevacizumabem u nemocné s metastatickým karcinomem rekta, u níž došlo k progresi onemocnění po 6 cyklech léčby cetuximabem + FOLFIRI.

Odpověď na léčbu trifluridin/tipiracilem s bevacizumabem byla u této pacientky hodnocena jako výborná a výsledek výrazně převyšuje medián celkového přežití i času do progrese onemocnění v rámci registrační studie. Velmi dobrý efekt terapie mohl být podpořen skutečností, že pacientka nebyla v předchozích liniích předléčena bevacizumabem. Z uvedené kombinace trifluridin/tipiracilu s bevacizumabem ovšem podle výsledků studie SUNLIGHT profitují všichni indikovaní pacienti s mCRC –⁠ tedy nejen ti, kteří bevacizumab dosud nedostávali.

(pak)

Zdroj: Langer A. Léčba trifluridin/tipiracilem a bevacizumabem po rychlé progresi karcinomu konečníku po totální neoadjuvantní terapii a 1. linii systémové léčby. Onkologie 2025; 19 (4): 243–245.