Kolorektální karcinom (CRC) je v celosvětovém měřítku 3. nejčastěji diagnostikovaným nádorem. Přestože je u něj patrný trend poklesu mortality, jedná se o druhou nejčastější příčinu úmrtí na nádorové onemocnění. U 15–30 % pacientů je CRC diagnostikován ve stadiu metastatického onemocnění a u 20–50 % do metastatického stadia dospěje.
Aktuální guidelines pro léčbu mCRC pracují s konceptem kontinua péče, při němž by měl být pacient v průběhu onemocnění léčen několika liniemi systémové terapie s případným zařazením lokálních či lokoregionálních modalit. Cílem této strategie je maximalizovat benefity terapie a zachovat co nejlepší kvalitu života.
Před zahájením systémové terapie by mělo proběhnout testování onkogenů RAS a BRAF a stavu MMR (mismatch repair), respektive mikrosatelitové nestability (MSI). Významnou roli u mCRC hraje také vyšetření overexprese či amplifikace HER2. Tyto markery mají prediktivní i prognostický význam.
V 1. linii léčby mCRC s nemutovanými onkogeny RAS a BRAF je modalitou volby chemoterapie kombinovaná s anti-EGFR terapií (panitumumab, cetuximab). Tento postup přináší jednoznačné benefity u levostranných nádorů a vede k lepší odpovědi na léčbu bez ohledu na stranovou lokalizaci. V případě progrese na léčbě anti-EGFR v 1. linii je u pacientů v celkově dobrém klinickém stavu indikovaná kombinace chemoterapie a anti-VEGF terapie.
1. linie léčby mCRC s mutovaným onkogenem RAS a nemutovaným BRAF spočívá v kombinaci chemoterapie s anti-VEGF. Při progresi onemocnění lze pokračovat v terapii stejnou anti-VEGF látkou (bevacizumab) nebo indikovat jinou látku z téže skupiny (aflibercept).
U pacientů s mutovaným onkogenem BRAF je preferovanou kombinací v 1. linii dublet (ojediněle triplet) chemoterapie + anti-VEGF. Po progresi onemocnění je standardem kombinace enkorafenib + anti-EGFR. Samotné anti-EGFR preparáty však mají u této skupiny jen minimální účinnost.
Nejnovější poznatky k 1. linii léčby nemocných s mCRC s mutovaným BRAF byly prezentovány na kongresu Americké společnosti klinické onkologie (ASCO) v červnu 2025. Podle výsledků studie BREAKWATER je novým standardem v 1. linii chemoterapie v kombinaci s enkorafenibem + anti-EGFR.
Ve 3. linii léčby, ke které se přistupuje po progresi onemocnění na 2 liniích systémové chemoterapie, je bez ohledu na mutační status onkogenů RAS a BRAF indikovaný trifluridin/tipiracil ± bevacizumab nebo regorafenib. Terapie trifluridin/tipiracilem je považována za standard léčby 3. linie u pacientů s mCRC předléčených 5-fluorouracilem, oxaliplatinou, irinotekanem a cílenou terapií dle mutačního statusu onkogenů. Dlouhodobé zkušenosti s trifluridin/tipiracilem dokládají, že tato terapie vede k prodloužení celkového přežití (OS) v porovnání s placebem (7,1 vs. 5,3 měsíce) a k oddálení doby do zhoršení výkonnostního stavu (PS > 2).
V rámci studie SUNLIGHT bylo testováno přidání anti-VEGF látky bevacizumabu k trifluridin/tipiracilu. Studie se účastnili nemocní s mCRC předléčení nejvýše 2 liniemi systémové terapie. Výsledky ukázaly delší medián OS u pacientů léčených kombinací trifluridin/tipiracil + bevacizumab v porovnání s monoterapií (10,8 vs. 7,5 měsíce; poměr rizik [HR] 0,61; p ˂ 0,001). Kombinovaná terapie přinesla také lepší 6měsíční OS (77 vs. 61 %) i 12měsíční OS (43 vs. 30 %). Studie SUNLIGHT dále prokázala, že doba bez progrese onemocnění (PFS) je při kombinované terapii delší (5,6 měsíce) než u monoterapie (2,4 měsíce). Přínosy kombinovaného režimu byly pozorovány bez ohledu na věk, pohlaví, lokalizaci primárního nádoru, počet metastatických ložisek nebo mutační status onkogenu RAS. Frekvence výskytu nežádoucích příhod byla v obou ramenech studie obdobná a nejčastěji se jednalo o neutropenii, nauzeu či anémii.
Metaanalýza 7 studií s 1182 účastníky prokázala, že pacienti s mCRC léčení kombinací trifluridin/tipiracil + bevacizumab dosahují lepšího přežití bez progrese než pouze na monoterapii. Přidání anti-VEGF vede rovněž ke zvýšení podílu objektivních odpovědí a pacientů s kontrolou onemocnění. Další metaanalýza 7 studií s více než 4 tisíci účastníky potvrdila, že kombinace trifluridin/tipiracil + bevacizumab předčí monoterapii trifluridin/tipiracilem z hlediska OS a PFS bez ohledu na mutační status onkogenu RAS, stranovou lokalizaci nádoru nebo předchozí expozici bevacizumabu.
Cenným zdrojem informací k hodnocené modalitě jsou také data z reálné klinické praxe. V souboru 3680 pacientů léčených trifluridin/tipiracilem + bevacizumabem nebo samotným trifluridin/tipiracilem vedla kombinovaná terapie k významně delšímu OS než monoterapie (9,4 vs. 6,4 měsíce; HR 0,68; p ˂ 0,0001). Podobné výsledky potvrzuje řada dalších studií z reálné praxe.
Kombinace trifluridin/tipiracil + bevacizumab je preferovanou možností léčby pacientů mCRC ve 3. linii, u nichž došlo k progresi onemocnění na terapii obsahující 5-fluorouracil, oxaliplatinu, irinotekan a cílené látky dle mutačního statusu. Přidání bevacizumabu k trifluridin/tipiracilu prodlužuje celkové přežití o více než 3 měsíce, což lze považovat nejen za statisticky významné, jak bylo prokázáno ve studii SUNLIGHT, ale i za klinicky významné.
Léčba je pacienty dobře tolerována a uvedené prodloužení OS nedoprovází nepřijatelná míra toxicity. Kombinovaná terapie rovněž vede k oddálení doby do zhoršení klinického stavu pacienta. Prezentovaná data tak potvrzují klinický benefit kombinace trifluridin/tipiracil + bevacizumab.
(pak)
Zdroj: Liberko M., Soumarová R. Trifluridin/tipiracil + bevacizumab v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu – od studie SUNLIGHT k běžné klinické praxi. Onkologie 2025; 19 (4), v tisku.
SPC přípravku Lonsurf ke stažení ZDE.
