Statistiky týkající se karcinomu pankreatu uvádějí, že v roce 2020 bylo v Evropě diagnostikováno 140 116 nových případů. Více než 132 tisíc pacientů přitom na toto onemocnění v daném roce zemřelo. Incidence činila 7,8 na 100 000 obyvatel, mortalita 7,2 na 100 000 obyvatel a očekává se kontinuální nárůst obou těchto ukazatelů.
Karcinom pankreatu má ze všech onkologických onemocnění nejnižší míru úspěšnosti klinických studií. Na jednu z mála úspěšných mezinárodních studií – NAPOLI-3, která prokázala účinnost Nal-IRI v 1. linii léčby mPDAC – se zaměřili i přednášející na nedávno proběhlém kongresu ESMO GI.
Karcinom pankreatu má specifické nádorové mikroprostředí s výraznou desmoplazií, které přispívá k hypoxii, imunosupresi a omezené penetraci cytotoxických látek do nádoru. Tyto faktory stojí za rezistencí karcinomu vůči léčbě, a to včetně klasického irinotekanu. Pegylovaný liposomální irinotekan byl proto cíleně navržen tak, aby tyto bariéry lépe překonával. Ve srovnání s irinotekanem má lepší farmakokinetiku, prodloužený biologický poločas a vyšší schopnost akumulace v nádorové tkáni. Enkapsulace v pegylovaném liposomu, z něhož se účinná látka uvolňuje až v prostředí nádoru, navíc snižuje systémovou toxicitu.
Díky výsledkům klinické studie NAPOLI-3 figuruje Nal-IRI od jara 2025 v doporučení ESMO − vedle ≥ 2. linie léčby po selhání režimu s gemcitabinem − také v 1. linii léčby mPDAC. Ve svých guidelines ho v těchto indikacích uvádí rovněž National Comprehensive Cancer Network. V kombinaci s 5-fluorouracilem (5-FU) a leukovorinem (LV) je nadále také standardem ve ≥ 2. linii léčby, kde prokázal významné prodloužení celkového přežití (OS) ve studii NAPOLI-1.
V 1. linii léčby mPDAC se dlouhodobě užíval režim FOLFIRINOX (irinotekan s 5-FU, LV a oxaliplatinou). V roce 2013 se k terapeutickým možnostem přidal dublet gemcitabinu s nab-paklitaxelem (Gem + NabP) a nejnověji, na základě výsledků uvedené studie NAPOLI-3, režim NALIRIFOX (Nal-IRI + 5-FU/LV + oxaliplatina). Metaanalýza zaměřená na účinnost těchto chemoterapeutických režimů v 1. linii uvádí medián přežití bez progrese (PFS) 5,7 měsíce pro Gem + NabP, 7,3 měsíce s režimem FOLFIRINOX a 7,4 měsíce s NALIRIFOX.
Další porovnání terapeutických možností v 1. linii, jež na kongresu zaznělo, se týkalo režimu FOLFIRINOX či mFOLFIRINOX oproti kombinací Gem + NabP. Z výsledků 2 studií (PASS-01 a GENERATE) vyplývá trend k vyšší účinnosti Gem + NabP. Pro použití Gem + NabP v 1. linii léčby mPDAC hovoří také fakt, že Nal-IRI + 5-FU/LV s prokázanou účinnosti ve ≥ 2. linii léčby mPDAC lze využít pouze po selhání režimu s gemcitabinem. Porovnání režimu NALIRIFOX s Gem + NabP přináší registrační studie NAPOLI-3, ve které režim NALIRIFOX vedl k významně delšímu mediánu OS (11,1 vs. 9,2 měsíce) i PFS (7,4 vs. 5,6 měsíce).
Po zohlednění designu a výsledků studií PRODIGE-4 (s režimem mFOLFIRINOX u 171 pacientů ve věku do 75 let z jediné země) a NAPOLI-3 (s režimem NALIRIFOX u 770 pacientů z celého světa bez omezení věku) je zřejmé, že NALIRIFOX má vysokou účinnost a příznivější bezpečnostní profil. Režimy se od sebe liší nejen užitím pegylovaného liposomálního irinotekanu (NALIRIFOX) oproti konvenčnímu irinotekanu (mFOLFIRINOX), ale také nižší dávkou oxaliplatiny v režimu NALIRIFOX.
Sdružená analýza bezpečnostních výsledků z klinických studií fáze III favorizuje NALIRIFOX před režimy FOLFIRINOX a Gem + NabP z důvodu nižšího rizika výskytu nežádoucích příhod stupně ≥ 3 (neutropenie, febrilní neutropenie, trombocytopenie a periferní neuropatie), kdy pouze závažných průjmů bylo více s režimem NALIRIFOX.
Bezpečnost této terapie je patrná také z klinické praxe. V rakouském registru se při léčbě režimem NALIRIFOX doposud nevyskytl žádný případ závažné periferní neuropatie.
Studie NAPOLI-3 se zaměřila rovněž na kvalitu života pacientů léčených režimy NALIRIFOX a Gem + NabP. Kvalitu života hodnotili sami pacienti pomocí standardizovaného dotazníku EORTC QLQ-C30. Medián doby do definitivního zhoršení skóre celkového zdravotního stavu činil 15,7 měsíce s režimem NALIRIFOX a 12,2 měsíce u režimu Gem + NabP − sice pouze s lepším trendem bez statistické významnosti, nicméně prodloužení kvalitního života o 3 měsíce má pro pacienty s mPDAC velkou hodnotu.
Aktualizovaná doporučení pro 1. linii léčby mPDAC uvádějí nejen zavedený režim FOLFIRINOX, ale také trojkombinaci NALIRIFOX. Další možností v 1. linii léčby je dvojkombinace Gem+ NabP, která v klinických studiích vykazuje minimálně stejnou účinnost jako FOLFIRINOX. Po jejím selhání je navíc možné využít ve 2. linii léčby Nal-IRI + 5-FU/LV. Přínosy Nal-IRI byly prokázány ve 2 velkých randomizovaných studiích fáze III, a to v 1. i ≥ 2. linii léčby, a jeho účinnost je potvrzena rovněž v podmínkách reálné klinické praxe.
Všechny uvedené poznatky by měly být zohledněny při volbě terapeutického režimu, stejně důležitý je ovšem i další sběr údajů a porovnávání výsledků léčby režimy NALIRIFOX, FOLFIRINOX a Gem + NabP v léčbě mPDAC.
(pak)
Zdroj: Metastatický karcinom pankreatu – nový směr k lepší péči v první linii? Klinická onkologie 2025; 38 (4): 310–316.
