Karcinom pankreatu je nádorové onemocnění se špatnou prognózou a vysokou mortalitou. 5letého přežití dosahuje méně než 10 % pacientů.
Systémová léčba pokročilého karcinomu pankreatu spočívá ve většině případů v chemoterapii osvědčenými cytostatiky. Jejich modifikace ovšem zvyšují účinnost působení na nádorové buňky a mají nižší toxicitu. K takto upraveným lékům patří například pegylovaný liposomální irinotekan (nal-IRI) – tedy irinotekan ukrytý v liposomu, který je přednostně akumulován v nádorovém mikroprostředí, kde se přeměňuje na aktivní metabolit SN-38.
Nal-IRI byl nedávno schválen v kombinaci s oxaliplatinou, 5-fluorouracilem (5-FU) a leukovorinem (LV) pro 1. linii léčby karcinomu pankreatu. V kombinaci s 5-FU a LV je v současnosti standardem ve 2. linii u pacientů předléčených gemcitabinem. Dvě velké randomizované studie prokázaly, že nal-IRI významně prodlužuje celkové přežití při použití v 1. i 2. linii terapie metastatického karcinomu pankreatu, a tvoří tak nepostradatelnou součást léčebného portfolia.
66letý muž vyhledal lékaře v únoru 2021 kvůli ikteru, který se objevil měsíc po stanovení diagnózy diabetu mellitu 2. typu (DM2). Až do zahájení inzulinoterapie neměl žádnou chronickou medikaci. V roce 2001 podstoupil cholecystektomii. V minulosti kouřil, od února 2021 je nekuřák. Abúzus alkoholu neguje. V posledních 6 měsících zhubnul o 20 kg – zpočátku byla redukce hmotnosti cílená, postupně byl ale překvapen rychlostí hubnutí.
Pacient absolvoval CT vyšetření břicha a hrudníku, při kterém byla zjištěna dilatace intrahepatálních žlučovodů a nehomogenně se sytící hypodenzní okrsek velikosti 27 × 35 × 24 mm v oblasti hlavy pankreatu, která splývala s D1 a D2 duodena. Výpočetní tomografie dále ukázala suspektně infiltrované lymfatické uzliny v oblasti hlavy pankreatu, truncus coeliacus a paraaortální lymfatické uzliny oboustranně. V oblasti obratle Th3 byl zjištěn okrouhlý defekt jako suspektní osteolytická metastáza.
Následně proběhla endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) se zavedením plastového stentu. V návaznosti na tato vyšetření byla na onkologické klinice provedena endoskopická ultrasonografie s biopsií ložiska pankreatu. V obou vzorcích byly zjištěny shluky onkologicky vysoce suspektních buněk. Nádorové onkomarkery CEA a CA19-9 byly v normě.
Pacientovi byl s ohledem na celkově dobrý výkonnostní stav (PS ECOG 0) navržen v 1. linii léčby režim FOLFIRINOX (5-FU, LV, irinotekan, oxaliplatina). V této indikaci se jedná o terapii volby u nemocných mladších 75 let s ECOG 0−1, normální hodnotou bilirubinu a bez limitujících komorbidit. Pacient si ovšem přál okamžité zahájení terapie bez čekání na zavedení intravenózního portu, proto byl v 1. linii zvolen režim gemcitabin + nab-paklitaxel.
Terapie byla zahájena v březnu 2021 a pacient ji velmi dobře toleroval. Ojediněle byla zjištěna trombocytopenie se spontánní úpravou hodnot. Díky tomu mohla léčba probíhat ve 100% dávce po dobu téměř 1 roku. Stav byl hodnocen jako stabilní.
V lednu 2022 pacient pozoroval otok levé dolní končetiny a vyšetření prokázalo hlubokou žilní trombózu. Po antikoagulační léčbě nízkomolekulárním heparinem (LWMH) byl převeden na přímé perorální antikoagulans (DOAC). V běžném životě neměl výraznější omezení a terapie probíhala bez nevolností. Zhoršila se ovšem tolerance námahy a opět se objevil otok dolních končetin.
V březnu 2022 proběhl restaging, který prokázal stabilizaci onemocnění. S ohledem na retenci tekutin nejasné etiologie došlo ke změně léčby a byla zahájena 2. linie paliativní chemoterapie.
V březnu 2022 byla zahájena 2. linie léčby pegylovaným liposomálním irinotekanem v kombinaci s 5-FU a LV. Před aplikací chemoterapie byl podáván dexamethason a granisetron. S takto nastavenou medikací zcela vymizely potíže způsobené retencí tekutin a odezněla i námahová dušnost. U pacienta nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky léčby a mohl se věnovat svým obvyklým aktivitám.
Tato léčba trvala 2 roky (45 terapeutických cyklů). Restaging proběhl v dubnu 2024 a na základě CT vyšetření byla popsána progrese onemocnění s diseminací do plic.
Pacient byl navzdory progresi onemocnění ve velmi dobrém výkonnostním stavu a ve 3. linii byla indikována chemoterapie režimem FOLFOX (5-FU + oxaliplatina + LV). Reziduální neuropatie po předchozí léčbě spolu s diabetickou neuropatií byla důvodem k redukci oxaliplatiny na 80 % dávky. Restaging v červenci 2024 potvrdil stabilizaci onemocnění, ovšem opakovaná trombocytopenie byla důvodem ke změně léčebného režimu na FUFA DeGramont (5-FU + LV).
Pacient je po 3,5 roce trvání léčby karcinomu pankreatu ve velmi dobrém výkonnostním stavu. Obtíže související s onemocněním nebo onkologickou léčbou jsou minimální a vede aktivní život.
Doporučená léčba 4. linie pro pacienty s pokročilým karcinomem pankreatu v současné době neexistuje. U jedinců, kteří jsou po 3 liniích léčby ve velmi dobrém PS, je možné i přes nekonzistentní výsledky zvažovat sekvenování nové generace (NGS). Další variantou je zařazení do klinické studie. Potenciálními terapeutickými cíli by mohly být mutace KRAS nebo klaudin 18.2, případně lze zvažovat využití konjugátu protilátky s léčivem.
(pak)
Zdroj: Rozsypalová A. Pegylovaný liposomální irinotekan ve druhé linii léčby pokročilého karcinomu pankreatu předléčeného režimem s gemcitabinem – kazuistika. Onkologická revue 2025; 12 (1): 60–64.
