HCM je heterogenní onemocnění, pro něž je charakteristické ztluštění stěn nebo zvětšení masy myokardu levé komory (LK) na ≥ 15 mm. Vyskytuje se s prevalencí 1 : 500 dospělých, diagnostikováno bývá obvykle ve věku 40–50 let a častější je u mužů (3 : 2). Etiologie může být různá, existují HCM dědičné i získané. Klasická sarkomerová forma se vyznačuje mutací v genech pro sarkomerové proteiny (MYH, MYBPC3). Dochází při ní ke změnám sarkomery, zpožděnému zpětnému vstřebávání vápníku do sarkoplazmatického retikula a zároveň ke zvýšení citlivosti k vápníku, a navíc k vytváření nadbytku aktin-myosinových příčných můstků. To následně vede k hyperkontraktilitě a poruchám relaxace i regulace energetického metabolismu (zvýšená hydrolýza ATP).
Sympozium se zaměřilo na specifickou cílenou terapii obstrukční hypertrofické kardiomyopatie (oHCM) mavakamtenem a její výsledky v praxi. Mavakamten je selektivní alosterický inhibitor srdeční myosinové ATPázy, který snižuje počet hlavic myosinu v aktivním stavu a redukuje excesivní formování aktin-myosinových příčných můstků, čímž zmírňuje hyperkontraktilitu a zlepšuje diastolické vlastnosti i energetickou bilanci sarkomery. S touto modalitou již počítají i guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2023.
Dlouhodobá data ze studií i zkušenosti z FN u sv. Anny v Brně (FNUSA) potvrzují trvající přínos této léčby. Extenze studie MAVA (MAVA-LTE), jíž se účastnila kohorta ze studie EXPLORER-HCM, ukázala, že se jedná především o přetrvávající snížení gradientů ve výtokovém traktu levé komory (LVOT) a hladiny N-terminálního fragmentu natriuretického propeptidu B (NT-proBNP) a zlepšení třídy NYHA i kvality života pacientů. Optimální dávky mavakamtenu dosáhla většina pacientů do 24. týdne sledování.
Potvrzuje se také dlouhodobá bezpečnost zmíněné léčby. Po počátečním snížení ejekční frakce levé komory (EF LK), jež nastalo pouze u 8,7 % pacientů, nedochází k dlouhodobému signifikantnímu poklesu. Po přerušení terapie u všech došlo k opětovnému zlepšení hodnot EF LK a většina následně opět pokračovala v užívání mavakamtenu. Zkušenost z FNUSA dokládá, že příznivý efekt terapie je rovněž dlouhodobý.
Ve FN Olomouc byl mavakamten dosud nasazen u 14 pacientů, z toho v 9 případech 5 mg, u 4 proběhla titrace na 10 mg a u 1 na 15 mg. 7 pacientů dostává udržovací dávku. Pozorováno bylo zlepšení alespoň o 1 třídu NYHA. Blíže potom zdejší zkušenosti ilustrují následující dvě vybrané kazuistiky.
U 60letého muže byla diagnóza oHCM stanovena v roce 2023. Trpěl klidovou obstrukcí a měl NYHA II–III, CCS 0, HCM Risk-SCD 3,21 %, negativní výsledky koronarografie, genetického vyšetření i vyšetření na Fabryho chorobu. Potýkal se s vadou v podobě funkčně bikuspidální aortální chlopně a nevýznamnou stenózou (33/23 mmHg). V roce 2003 podstoupil transplantaci kadaverózní ledviny. Biopticky byla verifikována membranoproliferativní glomerulonefritida, funkci štěpu měl stabilní. Jako medikaci užíval bisoprolol 10 mg denně a kombinovanou imunosupresi včetně kortikosteroidů.
Mavakamten u něj byl nasazen v únoru 2024 v počáteční dávce 2,5 mg denně – nebyl znám typ metabolismu CYP2C19. Do října 2024 proběhla titrace do cílové dávky 10 mg denně. Zlepšila se třída NYHA (vstupně II–III; na konci titrace I) a zmírnila se obstrukce LVOT (vstupně 80/150 mmHg – klid/provokace; na konci titrace 12 mmHg – provokace).
U 54leté ženy byla oHCM diagnostikována v roce 2023, obstrukci ve LVOT měla iniciálně klidovou 113 mmHg, dále EF LK 70 %, NYHA III, CCS 0, HCM Risk-SCD 3,41 % (t.č. bez indikace k implantaci kardioverteru-defibrilátoru) – představovala proto optimální kandidátku léčby mavakamtenem. V anamnéze Turnerův syndrom sledovaný na endokrinologii, s degenerativní a maximálně středně těžkou aortální stenózou (bikuspidální chlopeň), AVA 1,38 cm2 (planimetricky, valvární PGmax 47 mmHg) ke sledování (t.č. konzervativní postup), výška 153 cm. V prosinci 2023 podstoupila koronarografii s negativním nálezem. Dále se potýká s dyslipidémií, osteoporózou a arteriální hypertenzí – vše kompenzováno medikací (betaxolol 20 mg 1/2-0-0, atorvastatin 10 mg 0-0-1, alendronát 1× týdně, vitamin D).
Mavakamten byl nasazen v červenci 2024 v dávce 5 mg denně – pacientka je normální metabolizátorkou CYP2C19. Do února 2025 byl titrován do cílových 10 mg denně. Zlepšila se třída NYHA (vstupně III; na konci titrace II) a zmírnila se obstrukce LVOT (vstupně 113 mmHg klidová; na konci titrace 14 mmHg klidová i provokovaná). PPG AoS se snížil až na 35 mmHg.
I u ostravských pacientů jsou v rámci léčby zaznamenávány velmi dobré klinické odpovědi na terapii inhibitorem myosinu, významný pokles gradientu ve LVOT na echokardiografii, laboratorně potom snížení hodnot kardiomarkerů a také velmi dobrá krátkodobá i střednědobá tolerance léčby.
Z hlediska bezpečnosti léčby je třeba obezřetnosti při probíhajících interkurentních onemocněních (závažnější infekce, arytmie), mít na paměti riziko lékových interakcí, zejména u pacientů s fenotypem pomalého metabolizátora, a přerušit léčbu, pokud EF LK činí < 50 %.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Chaloupka A. Mavakamten – dlouhodobá účinnost a bezpečnost: naše zkušenost z klinické praxe. XXXIII. výroční sjezd ČKS, Brno, 4. 5. 2025.
2. Kapsová E. Mavakamten v reálné klinické praxi ve FN Ostrava. XXXIII. výroční sjezd ČKS, Brno, 4. 5. 2025.
3. Koubek F. Mavakamten v reálné klinické praxi ve FN Olomouc. XXXIII. výroční sjezd ČKS, Brno, 4. 5. 2025.
3500-CZ-2500054
Zkrácenou informaci o přípravku Camzyos naleznete zde.
