Na Klinice pneumologie a hrudní chirurgie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce máme velmi dobré zkušenosti s léčbou afatinibem u nemocných s nemalobuněčným plicním karcinomem a pozitivní mutací. Při volbě kazuistiky jsem se rozhodla vybrat nemocného s dobrou kvalitou života na léčbě, neboť pro tyto pacienty mnohdy není ani tak důležitá celková délka zbývajícího života, ale chtějí svůj „zbývající čas“ strávit kvalitně, v dobrém stavu a s minimem nežádoucích účinků z onkologické léčby.
Nemocný J. P., nar. 1947, se dosud léčil jen s fibrilací síní a arteriální hypertenzí (v péči kardiologie, dlouhodobě kompenzován). Jiné vážnější choroby či alergie neudával, i rodinná anamnéza byla bezvýznamná. Ač byl důchodového věku, nadále pracoval a sportoval. V minulosti nikdy nekouřil.
Pro bolesti zad byl vyšetřen u svého praktického lékaře, který jej odeslal na rtg páteře a plic. Vyšetření odhalilo suspektní metastázy skeletu a nejasný ložiskový stín v pravém středním plicním laloku, a proto byl odeslán na naši kliniku k dovyšetření a určení dalšího postupu.
Adenokarcinom pravého středního plicního laloku s mnohočetným metastatickým procesem skeletu a nadledviny vpravo, dg. 8/2016, st. IV. (T1cN0M1b), pozitivní aktivační mutace EGFR na exonu 21 (L858R), ECOG PS 0.
Obr. 1 Vstupní CT vyšetření (7/2016)
Obr. 2 Vstupní PET/CT vyšetření (8/2016)
Obr. 3 Vstupní PET/CT vyšetření (8/2016)
Na základě pozitivity EGFR v exonu 21 a výborného celkového stavu pacienta byl v 1. linii paliativní léčby indikován afatinib v dávce 40 mg/den. V září 2016 nemocný zahájil onkologickou léčbu spolu s aplikací denosumabu 120 mg s. c. 1× měsíčně (za podpory vit. D a vápníku). Byl poučen o případných nežádoucích účincích léčby a taktéž jsme vzhledem ke kostním metastázám doporučili ubrat fyzickou zátěž. Dosud nemocný denně posiloval se zvedáním závaží až k 80 kg!
Na kontroly chodil pravidelně po měsíci, několik dní po zahájení léčby popisoval drobný papulózní exantém v obličeji a hrudníku (objektivně grade 1), jiné potíže neudával. Již po prvním měsíci užívání dochází na skiagramu hrudníku k regresi primárního ložiska.
Po 3 měsících proběhlo kontrolní CT vyšetření, kde byla popsána výrazná regrese primárního ložiska – nyní spíše charakteru jizevnatých změn, nově progrese kostního nálezu a kompresivní fraktura obratle Th4 s prominencí do páteřního kanálu a fraktura druhého žebra vpravo. Při kontrole nemocný přiznal, že je stále aktivní, ale už vzpírá „do 60 kg“ a právě se vrátil z lyžařského střediska, kde „se taky moc nešetřil“. Jakékoliv subjektivní potíže negoval, k případné radioterapii skeletu se příliš neklonil, ale sliboval opět snížení zátěže.
Obr. 4 Kontrolní CT vyšetření po 3 měsících léčby (12/2016)
Následující kontroly probíhaly nadále po měsíci, k dalšímu zhoršení generalizace do skeletu nedošlo, radiologicky trvala regrese primárního tumoru a nemocný nepociťoval žádné problémy, sportoval až do 4/2018.
V dubnu 2018 volala pacientova manželka, že její muž leží na neurochirurgii pro hydrocefalus a suspektní iktus. Postupně progredovala dezorientace a apatie. Našimi radiology bylo na základě MRI snímků mozku vysloveno podezření na metastatický leptomeningeální rozsev. Vzhledem k postupné progresi stavu (ECOG PS 4) nebyla neurochirurgy indikována žádná léčba a rodina si přála vzít pacienta z nemocnice domů, se zajištěním domácí hospicové péče.
V době sepsání této kazuistiky nemocný stále žije doma s rodinou, ale ve velmi špatném stavu s velmi krátkou prognózou...
Naše kazuistika ukazuje nejen výborný efekt afatinibu u nemocného s aktivační mutací EGFR (parciální regrese), dobu do progrese 25 měsíců, celkovou dobu přežití přes 27 měsíců (pacient dosud žije), ale hlavně výbornou kvalitu života. Od stanovení diagnózy žil nemocný plnohodnotným aktivním životem seniora přes 26 měsíců!
MUDr. Jana Krejčí
Klinika pneumologie a hrudní chirurgie 3 LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
