Praktický lékař má být podle NKP expertem na časný záchyt, edukátorem v oblasti životního stylu, motivátorem k adherenci a koordinátorem následné péče. Je podle vás tento model „vše v jednom“ v současném personálním a ekonomickém nastavení českého zdravotnictví udržitelný, nebo hrozí, že se pod tíhou těchto ambiciózních cílů primární péče stane úzkým hrdlem celého systému?
Podle mého názoru je to určitě správná cesta – praktický lékař má ke svým pacientům nejblíže a je žádoucí, aby se co nejvíce záležitostí vyřešilo během co nejnižšího počtu kontaktů se zdravotním systémem. Primární léčebně-preventivní péče je také nákladově efektivnější.
Neznamená to však, že praktičtí lékaři budou zdarma věnovat čas edukaci a motivaci pacienta ke správným režimovým opatřením. Jednotlivé výkony musejí být adekvátně ohodnoceny. Snažíme se například vytvořit kód k výkonu péče o obézního pacienta, u něhož je edukace zcela zásadní, ale vyžaduje hodně času. Plátci musejí pochopit, že pokud lékař nebude za 20minutovou edukaci pacienta nijak ohodnocen, dá přednost výkonu, ze kterého bude mít příjem. Přitom právě redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou či obezitou je v české populaci tím nejdůležitějším faktorem v úspěšném boji s civilizačními chorobami.
V čem podle vás spočívá největší „síla“ primární péče ohledně naplnění vizí NKP do roku 2035, kterou nemohou kardiologická či jiná specializovaná pracoviště nahradit?
Největší zbraní praktických lékařů jsou preventivní prohlídky. Jsou to nejlépe honorované výkony a musíme se snažit využít každou příležitost k tomu, abychom pacienty přiměli k tomu je absolvovat. Osobně se mi velmi osvědčilo rozesílání zvacích SMS těm, kteří mají na prevenci nárok. Pokud však pacient do ordinace zavítá z jiného důvodu, je vždy dobré zkontrolovat, zda v posledních 2 letech prohlídka proběhla, a pokud ne, klidně ho na ni hned objednat.
Jakmile máme u pacienta aktuální informace o jeho krevním tlaku, hmotnosti, lipidogramu, renálních funkcích, glykémii a případném kouření či abúzu alkoholu, můžeme velice snadno stratifikovat jeho KV riziko a okamžitě navrhnout účinná opatření, která mohou – bude-li spolupracovat – dramaticky prodloužit jeho život ve zdraví.
NKP klade důraz na multidisciplinární spolupráci. Jak hodnotíte současnou úroveň komunikace mezi praktickými lékaři a kardiology či zástupci jiných specializací?
Velmi se to liší v závislosti na regionu. V krajských městech je situace povětšinou dobrá. Třecích ploch ohledně delegování preskripce, vypisování lázeňských návrhů nebo pracovních neschopností jsme se zatím nezbavili, ale ohledně samotné léčby a převzetí pacienta do péče je vše v pořádku. Praktičtí lékaři na venkově a v menších městech mají samozřejmě situaci mnohem složitější.
Komunikace může být vždy lepší. Pevně doufám, že se už konečně podaří plně implementovat digitalizaci českého zdravotnictví, abychom zamezili nesmyslným duplicitám a předávání informací mezi jednotlivými odbornostmi nevázlo na nedostatečné ochotě pacienta přebíhat mezi lékaři s papírovými zprávami.
Prioritou NKP pro současné období je zlepšit záchyt srdečního selhání (HF) a management péče o pacienty s ním. Jak by podle vás měl vypadat ideální model sdílené péče o tyto nemocné, aby záchyt i léčba byly co nejefektivnější?
Dynamika nárůstu počtu pacientů se srdečním selháním je hrozivá a jsem rád, že pomocí jednoduchého parametru NT-proBNP se můžeme ve spolupráci s kardiology podílet na včasném záchytu onemocnění. Jasně daný algoritmus, který bude z obou stran respektován, v kombinaci s dodržováním stanovených lhůt k provedení časné echokardiografie – věřme – povede ke snížení nákladů na léčbu srdečního selhání.
Pro dosažení větší nákladové efektivity je však z mého pohledu nutné rozvolnění preskripce inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tedy gliflozinů) v ordinacích praktických lékařů, abychom pacienty mohli i správně léčit.
Kde vnímáte největší slabinu návaznosti péče po akutní KV příhodě a jakým způsobem by praktičtí lékaři mohli v rámci dispenzarizace převzít a vykonávat case management?
Akutní péče v rámci KV příhod je u nás na excelentní úrovni. Z kapacitních důvodů může pokulhávat časné předání k dispenzarizaci specialistou. Pomohlo by rozvolnění preskripčních omezení, aby se o tyto pacienty mohli adekvátně starat přímo praktičtí lékaři a v případě potřeby si jen vyžádali doplnění specifických vyšetření specialistou.
Pociťujete v terénu problém s dostupností specializovaných vyšetření (například ECHO) v rozumných termínech? Jak to ovlivňuje vaši práci?
V tomto ohledu bude panovat obrovský rozdíl v dostupnosti vyšetření mezi krajskými městy a venkovem a vede to k nerovnému přístupu ke správné lékařské péči. Vhodným řešením by mohlo být zavedení maximálních lhůt k objednání na specializované vyšetření.
NKP zmiňuje potřebu intenzivnější práce s obezitou a diabetem. Jak reálné je v podmínkách běžné ordinace provádět systematické poradenství v oblasti životního stylu a kde vidíte prostor pro zlepšení?
Jedná se o mé osobní téma – již více než 5 let se věnuji vzdělávání lékařů v tomto oboru a sám po pracovní době provozuji obezitologickou poradnu. Čas strávený edukací stran prevence a léčby obezity moderní farmakoterapií a poradenstvím v oblasti životního stylu musí být adekvátně ohodnocen. Jsem však přesvědčen, že se investované peníze v budoucnu několikanásobně vrátí. Mým velkým přáním je, aby se nám u české populace v nejbližších letech povedlo zvrátit křivku nárůstu body mass indexu (BMI).
NKP směřuje k datovému sledování indikátorů. Nebojíte se, že se z medicíny vytratí „klinický cit“ a že lékař bude hodnocen jen podle toho, zda „svítí zeleně“ v tabulce pojišťovny?
Sběr dat je nesmírně důležitý. Zlepšit můžeme pouze to, co dokážeme správně měřit, a statistici jen takto mohou správně vyhodnotit výsledky našeho snažení. Z našich ordinací ani komunikace s pacientem se však nesmí vytratit právě onen klinický cit.
Jak vnímáte administrativní zátěž spojenou s vykazováním a sledováním těchto parametrů?
Během ordinační doby typicky strávíme několikanásobně více času administrativou týkající se – z mého pohledu – zcela zbytečných potvrzení a formulářů. Má to však velký význam a věřím, že nám v tomto směru již brzy velmi uleví digitalizace a nástup AI.
NKP cílí na včasný záchyt u bezpříznakových pacientů. Jak v praxi komunikujete diagnózu člověku, který se cítí naprosto zdráv, ale například jeho hodnoty LDL cholesterolu (LDL-C) nebo krevního tlaku (TK) už vyžadují intenzivní léčbu?
Je logické, že se pacient brání medikaci, zvláště v situaci, kdy doposud žádnou neužíval. Aby v léčbě spolupracoval, musí být vnitřně přesvědčen, že je pro něj přínos medikace vyšší než její rizika. A přesně v tom spočívá naše práce – vysvětlit mu, jaké důsledky může mít jeho neléčený vysoký TK nebo LDL-C. Věnovat čas laickému vysvětlení principu vzniku aterosklerózy a popsat rizika cévních onemocnění nebo rozvoje demence se určitě vyplatí.
Velkým tématem NKP je také nízká adherence k dlouhodobé terapii. Které faktory podle vašich zkušeností nejvíce ovlivňují, zda pacient léky skutečně užívá?
Nejdůležitější je důvěra pacienta v lékaře a správné vysvětlení důvodu, proč léčbu nasazujeme, ale i toho, co mu hrozí, pokud nebude spolupracovat.
KV rizika jsou často familiární. Máte prostor pracovat s rodinou jako celkem, nebo je systém nastaven příliš individuálně?
Na rodinnou anamnézu kladu velký důraz. Přítomnost diabetu mellitu nebo přímo KV příhody u prvostupňového příbuzného vnímám jako jeden z nejdůležitějších rizikových faktorů a snažím se to zdůrazňovat i v komunikaci s pacienty.
Jak v ordinaci pracujete s pacienty, kteří mají obavy z vedlejších účinků (například u statinů)?
Vysvětlení principu rozvoje aterosklerózy a malého vlivu režimových (či alternativních) opatření na koncentraci LDL-C kvůli velké míře dědičnosti je zásadní. Snažím se vždy pacienta uklidnit, že na stejné terapii mám i stovky dalších. Nežádoucí účinky se reálně objevují pouze u 1 uživatele z 10 až 20 a vždy brzy po zahájení léčby provádíme laboratorní kontrolu, která by negativní vliv na svalovou či jaterní tkáň včas odhalila.
Jaké typy osvětových materiálů či kampaní, o nichž je řeč v rámci NKP, by praktickým lékařům reálně pomohly a kdo by je měl garantovat, aby byly jednotné a důvěryhodné?
Jednoduché materiály o 1–2 stranách s obrázky a infografikami vysvětlující princip vzniku aterosklerózy a srdečně-cévních onemocnění pod záštitou například České kardiologické společnosti (ČKS) by mohly být v terénu velmi užitečné nejen z hlediska úspory času, ale také proto, aby se na ně pacient mohl podívat v klidu doma – tedy mimo pro něj často stresující prostředí lékařské ordinace.
Pokud byste mohl v systému primární péče změnit jednu věc, která by okamžitě pomohla naplnit aktuální cíle NKP, co by to bylo?
V každém oboru lidské činnosti se najdou ti, kdo svoji práci odvádí dobře, a ti, kteří mají obrovský prostor ke zlepšení. Nechci střílet do vlastních řad, proto nebudu mluvit o žádném sankcionování. Preferuji zavedení bonifikací za správnou kompenzaci rizikových faktorů (od dosažení cílové koncentrace LDL-C a glykémie přes úpravu TK až po signifikantní redukci tělesné hmotnosti u obézních osob). Ta by pak vedla k lepší motivaci lékařů správně léčit, k úspoře finančních prostředků zdravotních pojišťoven a v budoucnu hlavně k prodloužení délky života ve zdraví v naší populaci.
Kristýna Poulová
redakce proLékaře.cz
26C2LIPAR917
