Moderní medicína nabízí nebývalé možnosti, což může být paradoxně i její slabina. S rostoucí dostupností diagnostických a léčebných možností roste riziko jejich nadužívání. Odhaduje se, že až 30 % péče tvoří low-value care, tedy postupy s minimálním nebo žádným přínosem. Nejde jen o ekonomiku. Nadbytečné výkony zatěžují pacienta a zvyšují riziko komplikací.
Globální iniciativa Choosing Wisely usiluje o návrat k racionální medicíně založené na důkazech se zohledněním potřeb pacienta. Kampaň vznikla na základě výzvy Howarda Brodyho (2010) s cílem identifikovat a omezit nadbytečné intervence. Dnes sdružuje desítky odborných společností ve více než 30 zemích a přináší stovky konkrétních doporučení, jak omezit péči bez skutečného přínosu.
Motto Less is more vystihuje podstatu − neprovádět rutinně to, co pacientovi nepomůže. Nejde o zákazy, ale o změnu klinického uvažování. Každé rozhodnutí by mělo projít jednoduchým filtrem:
Důsledky nadbytečné péče se výrazně projevují v geriatrické medicíně. Multimorbidita, polyfarmakoterapie a křehkost geriatrických pacientů zvyšují riziko nežádoucích účinků i iatrogenních komplikací. Typickým příkladem je léková kaskáda, kdy nový symptom vede k nasazení dalšího léku místo přehodnocení stávající terapie.
Podobně problematické je pokračování léčby bez průběžného hodnocení jejího efektu. U křehkých pacientů navíc často neplatí princip, že „čím blíže k cílovým hodnotám, tím lépe“. Například příliš těsná kompenzace diabetu může vést k hypoglykémiím s bezprostředním rizikem pádu, hospitalizace nebo i úmrtí.
Navíc čas do očekávaného přínosu léčby může přesahovat předpokládanou délku přežití. Důležité však je uvědomit si, že se nejedná o diskriminaci starších nemocných nebo omezování péče, ale že jde o jejich ochranu před intervencemi s nízkou přidanou hodnotou.
Principy Choosing Wisely se týkají běžných klinických rozhodnutí. Pro ilustraci uvádíme příklady doporučení pro péči z geriatrické medicíny:
V praxi má low-value care velmi konkrétní podobu: opakované laboratorní odběry bez změny klinického stavu, zobrazovací vyšetření „pro jistotu“ nebo dlouhodobé podávání léků bez přehodnocení indikace. Většinou nejde o prostou chybu. Říct „toto vyšetření není potřeba“ totiž bývá složitější než ho indikovat.
Do rozhodování navíc vstupuje mimo jiné tlak pacientů a rodiny, obava z přehlédnutí diagnózy i nedostatek času na vysvětlení. Mnohdy je rychlejší indikovat rutinní panel testů než trpělivě vysvětlovat, proč nejsou nutné. Defenzivní medicína tak vede k tomu, že „pro jistotu“ děláme více, i když víme, že to nemusí být správná cesta. Svou roli hraje také systém úhrad, který podporuje spíše kvantitu výkonů než jejich skutečný přínos.
V českém prostředí se koncept Choosing Wisely postupně rozvíjí. Jeho skutečný dopad bude záviset na tom, jak se jeho principy začlení do každodenní praxe. Rozhodně nejde o restrikci péče, cílem má být její kultivace. Jinými slovy o návrat k medicíně, která stojí ne na množství výkonů, ale na jejich smyslu. A někdy i na odvaze něco neudělat.
(asa)
Zdroje:
1. Choosing wisely. Česká internistická společnost ČLS JEP. Dostupné na: www.cisweb.cz/choosing-wisely
2. Choosing wisely. ABIM Foundation. Dostupné na: www.choosingwisely.org
3. Topinková E., Richter T. Iniciativa „Choosing Wisely“ v geriatrii: omezení nadbytečné „low-value“ péče. Geriatrie a gerontologie 2026; 15 (1): 23–29.
