Postižení kardiovaskulárního systému u dětí se syndromem Noonanové

Postižení KV systému rozhoduje o prognóze

Mezi hlavní klinické příznaky u dětí se syndromem Noonanové patří malý vzrůst, typická faciální dysmorfie (ptóza víček, epikantus, nízko posazené uši, široké čelo, krátký krk, vpáčený nos apod.), deformity hrudníku (pectus carinatum/excavatum), mentální retardace, kryptorchismus, dysplazie lymfatického systému a kardiovaskulární abnormity. Ty lze diagnostikovat až u 80 % dětí s tímto onemocněním. Jedná se zejména o pulmonální stenózu, hypertrofickou kardiomyopatii a defekt atrioventrikulárního septa. Postižení srdce přitom často rozhoduje o další morbiditě a mortalitě těchto pacientů. Navíc patří mezi tzv. velká diagnostická kritéria.

• Hypertrofická kardiomyopatie je v dětském věku obecně velmi vzácná, její nález proto často vede k podezření na genetickou vadu a stanovení její diagnózy. V porovnání s dětmi s idiopatickou familiární hypertrofickou kardiomyopatií mají děti se syndromem Noonanové obecně horší prognózu a postižení bývá odhaleno časněji. V době stanovení diagnózy navíc mají některé z nich již známky srdečního selhání, na něž umírá v kojeneckém věku až 25 % pacientů.
• Až u 40 % dětí se syndromem Noonanové se vyskytuje různě závažná pulmonální stenóza. Ta je jinak v běžné dětské populaci vzácná, s prevalencí kolem 0,05 %.
• Se syndromem Noonanové a obecně RASopatiemi je dále asociovaný defekt atrioventrikulárního septa zodpovědný za levopravý zkrat. Bývá však často přechodný a málo hemodynamicky významný (v porovnání s dětmi s morbus Down).

Abnormální nález na EKG není specifický

Změny na EKG u pacientů se syndromem Noonanové se také řadí mezi velká diagnostická kritéria, nejsou však specifická pro jednotlivé srdeční vady. Viditelná jsou u více než 60 % z nich. Patří mezi ně deviace srdeční osy doprava, abnormální poměr kmitů R/S v levých prekordiálních svodech (nízké kmity R v levém prekordiu a hluboké kmity S v pravém prekordiu), abnormální vlny Q a rozšířený komplex QRS.

Existuje korelace mezi genotypem a KV fenotypem?

Dle studií existuje korelace mezi konkrétními mutacemi a postižením kardiovaskulárního systému: 

• Missense mutace genu PTPN11 je nejčastěji asociovaná s pulmonální stenózou či defektem atrioventrikulárního septa. Hypertrofická kardiomyopatie je naproti tomu méně častá.
• Mutace genu RAF1 je v 80–95 % případů asociovaná s hypertrofickou kardiomyopatií.
• V případě mutace genu MEK1 je např. incidence pulmonální stenózy téměř 100%.

Doporučené kardiologické sledování

Pravidelná dispenzarizace u kardiologa je u pacientů se syndromem Noonanové naprosto zásadní. Představují totiž populaci s extrémně zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Kardiologický nález, jak už bylo zmíněno výše, navíc rozhoduje o případné předčasné morbiditě a mortalitě pacientů. Klíčové je proto zachytit postižení kardiovaskulárního systému co možná nejčasněji. Všechny děti s nově diagnostikovým syndromem Noonanové by tím pádem měly podstoupit vyšetření jak EKG, tak echokardiografické.

Dispenzarizace by přitom měla být celoživotní, a to minimálně v intervalu 5 let. Hypertrofická kardiomyopatie se totiž jakožto progresivní postižení může manifestovat až v pozdějším věku. Vzhledem k nízké prevalenci onemocnění je doporučeno kardiologické sledování ve specializovaných centrech terciárního typu.

(mafi)

Zdroj: Klásková E. Postižení kardiovaskulárního systému u dětí se syndromem Noonanové. Webinář Dítě se syndromem Noonanové v klinické praxi, 9. 12. 2020. Dostupné na: www.prolekare.cz/videa/webinar-dite-se-syndromem-noonanove-v-klinicke-praxi-125249