Tato kazuistika prezentuje případ pacienta (*1952) s tumorem přechodu dolního a středního rekta. Z anamnestických údajů stojí za zmínku četné interní komorbidity, jako je fibrilace siní, ischemická choroba srdeční s infarktem myokardu (1996), cévní mozková příhoda (2009), arteriální hypertenze, diabetes mellitus, obezita. Pacient kouří 5 cigaret za den. V rodinné anamnéze bez výskytu nádorového onemocnění.
Pacient byl vyšetřen (4/2021) na spádové interně pro 2 měsíce trvající nález krve ve stolici. Při kolonoskopii byl nalezen adenom v colon transversum a dále v rektu semicirkulární útvar, již endoskopicky mající vysoce suspektní charakter z hlediska možnosti, že se jedná o karcinom. Histologicky se potvrdil dobře diferencovaný adenokarcinom. Byla provedena magnetická rezonance rekta, kde bylo zjištěno, že nádor infiltruje mezorektum v celkové délce 5 cm, s vícečetnými lymfatickými uzlinami. Staging onemocnění byl uzavřen jako T3N2M0.
Pacient byl indikovaný k neoadjuvantní radioterapii pánve 45 Gy/25 frakcí, s boostem na rektum do 50 Gy/25 frakcí, zejména pro kardiální komorbidity bez chemoterapie. Radioterapii zvládl bez větších obtíží. Následně byla provedena amputace rekta dle Milese (11/2021), komplikovaná peroperačním poraněním ureteru s nutným zavedením stentu. Dle definitivní histologie z resekátu se jednalo o adenokarcinom pT3 G2 s angioinvazí, se dvěma nádorovými satelity, resekce byla R1. Pro tyto rizikové faktory byly podány 4 cykly adjuvantní chemoterapie kapecitabinem (do 5/2022).
Po adjuvantní léčbě bylo provedeno restagingové CT vyšetření, kde došlo nově k nálezu mnohočetných metastáz jater a plic a levé nadledviny, proto byl pacient odeslán do našeho komplexního onkologického centra (KOC). Zde byl indikovaný k paliativní biochemoterapii, a to dle výsledků vyšetření prediktivních markerů, kde bylo zjištěno, že onkogeny KRAS a NRAS jsou nemutované (wt), dále není přítomná mutace BRAF ani mikrosatelitová nestabilita. Proto zahájeno podávání kombinace panitumumab/FOLFOX (od 7/2022).
Ihned po první aplikaci této léčby došlo k výsevu celotělového papulózního exantému, který byl řešen lokální terapií mastí s metronidazolem a krémem s topickým kortikoidem. Dále byla zjištěna asymptomatická hypomagnezémie, řešena perorální substitucí.
Po 3. cyklu byl pacient krátkodobě hospitalizován pro pneumonii ve spádové nemocnici. Celkově však léčbu zvládal bez větších obtíží. Před 6. cyklem zhoršení lokální reakce na obličeji s výsevem krust a pustul, proto byl vyšetřen na kožní ambulanci – hodnoceno jako reakce G2. Navýšena lokální péče, na obličej kortikoidní mast a ichtamolová pasta, na trup mast s chloramfenikolem a excipial. Systémová antibiotika indikovaná nebyla a bylo doporučeno poslední cyklus podat bez panitumumabu. V mezidobí mezi restagingovým CT a léčbou byl pacientovi drénován absces šourku, s podáváním antibiotik.
Nálezem na CT po 3 měsících léčby (10/2022) je parciální regrese jaterních ložisek. Proto je indikované pokračování paliativní biochemoterapie, spolu s lokální péčí o kůži a substitucí magnézia.
Celkově se pacient cítí dobře, kromě kožních obtíží je stran onkologického onemocnění asymptomatický. Vzhledem k agresivitě onemocnění v úvodu a časné generalizaci je jistě parciální regrese úspěšným výsledkem. I přes četné komorbidity a interkurentní komplikace (pneumonie, absces) muž léčbu zatím úspěšně zvládá a nebylo nutné narušení léčebného schématu.
Kožní komplikace a hypomagnezémie jsou typickými komplikacemi léčby panitumumabem. Jejich managment ve spolupráci s dermatologem je již rutinní součástí každodenní praxe. I když se 1 cyklus musel obejít bez biologické léčby, celkově větší vliv na průběh léčby neměly. Naopak existuje evidence, že míra nežádoucích účinků koreluje s léčebnou odpovědí pacientů.
MUDr. Libor Hruška
Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové
