Ženě narozené v roce 1970 byla v době dospívání diagnostikována roztroušená skleróza. Onemocnění je bohužel progresivní, pacientka je od roku 2011 imobilní pro kvadrupyramidové postižení, má zadně provazcovou a cerebelární symptomatologii, byla opakovaně řešena pro retenci moči při RS. S ohledem na dysartrii komunikuje obtížněji, ale je zcela lucidní, na kontroly přijíždí v doprovodu maminky na vozíčku. V anamnéze má i paranoidní schizofrenii, její projevy jsem však v ambulanci nepozorovala.
O pacientku pečuje její maminka a právě ta si na začátku roku 2023 při pravidelné hygieně všimla rezistence v levém prsu. Proběhlo klasické ultrazvukové vyšetření a mamografie s popisem mikrokalcifikací o velikosti 20 × 17 mm, následná biopsie prsu potvrdila duktální karcinom in situ s proliferačním indexem 15 %. Byl proveden standardní staging karcinomu prsu (UZ břicha, rtg hrudníku, scintigrafie skeletu) – bez ložiskového nálezu. Hodnocena byla tedy jako cT2cN0cM0.
V tomto případě neexistuje jen jedna správná odpověď – s ohledem na komplikovanou povahu případu, závažné komorbidity a skutečnost, že mentálně je pacientka v pořádku, by měl o dalším postupu rozhodnout ideálně multidisciplinární tým a ve svém závěru by měl přihlédnout i k preferencím pacientky a jejího pečovatele.
Po pečlivém zvážení jsme se rozhodli pro další dispenzarizaci, bez chirurgické intervence, bez indikace dalšího došetření a bez eventuální hormonální terapie.
Citlivost nádoru na hormonální terapii jsme nezjišťovali – imunohistochemické vyšetření v našich podmínkách probíhá automaticky u invazivních tumorů; u in situ lézí o doplnění žádá onkolog, pokud považuje vyšetření za přínosné.
Protože byla pacientka v době stanovení diagnózy perimenopauzální, nabízí se podávání tamoxifenu (který jako jediný může být aplikován i u žen před menopauzou), je však třeba mít na paměti, že zvyšuje riziko trombotických komplikací. U naší pacientky se cca za půl roku od stanovení diagnózy objevila flebotrombóza i bez této terapie. Byla standardně přeléčena a v tuto chvíli je bez antikoagulační terapie i bez známek trombózy, ačkoli v levém prsu je stále přítomný nádor.
Případně bychom mohli zvolit inhibitor aromatázy v kombinaci s goserelinem, který navodí farmakologickou menopauzu. Nicméně goserelin by musel být aplikován 1× za 4 týdny, což by mohlo konkrétně pro tuto pacientku představovat logistický problém, nehledě na diskomfort způsobený opakovanou s.c. aplikací do oblasti břicha.
Vrátíme se však zpět k našemu konkrétnímu případu a jeho skutečnému průběhu: S ohledem na komorbidity pacientky, její celkový stav a její preference jsme indikovali jen další dispenzarizaci, bez hormonální terapie. Vzhledem k tomu, že jsme se rozhodli ji nepodávat, jsme ani laboratorně neověřovali aktuální hormonální status.
Při vstupním vyšetření si nemocná dále stěžovala na úporné bolesti hlavy trvající od dětství, jež nereagují na žádná analgetika, a referuje obtěžující poruchy spánku.
Samozřejmě můžeme konstatovat, že tyto potíže jednoznačně nepatří k nově zjištěnému onkologickému onemocnění, a neřešit to (i tento postup by byl jistě legitimní), ale já se rozhodla pacientku řešit komplexně (souvisí to s mým osobnostním nastavením – a ano, někdy mi to poněkud komplikuje život). A protože jsme tou dobou v ambulanci začínali s podáváním léčebného konopí, nabídli jsme jí tuto možnost a ona souhlasila – jak jste jistě vytušili již z názvu kazuistiky.
Léčebné konopí jsem zvolila z několika důvodů – má velmi dobrou snášenlivost, je to terapie bezpečná, a pokud onkologickému pacientovi takzvaně „sedne“, jedním lékem lze zmírnit více potíží naráz. Nutno podotknout, že velmi dobré zkušenosti s léčebným konopím máme u nemocných s neurologickými komorbiditami – typicky právě s roztroušenou sklerózou.
Při aplikaci léčebného konopí dochází k výraznému zlepšení spánku, působí analgeticky, anxiolyticky, zmírňuje pohotovost ke křečím a někdy dojde k mírnému zlepšení chuti k jídlu. Nežádoucí účinky (pacienty často popisované jako pocit „oblbnutí“ nebo „zhulení“) bývají mírné a velmi brzy mizí. Toxické dávky je těžké dosáhnout. Oproti užívání marihuany z jiných než lékárenských zdrojů má navíc léčebné konopí jednu velkou výhodu – vždy znáte složení léku, poměr THC a CBD v daném přípravku, a víte, jakou pacient užívá dávku.
U naší pacientky jsem na začátek zvolila léčebné konopí ve formě sušiny v kapslích s vyrovnaným poměrem THC/CBD, vstupně 0,0625 mg na dávku. Pacientka začala užívat jednu kapsli na noc. Již po týdnu udávala výrazné zlepšení spánku a zmírnění chronických bolestí hlavy.
Pokud pacient hlásí dobrý efekt terapie a nezaznamenává vážnější nežádoucí účinky, můžeme dávku navýšit za týden. Naopak kdyby léčba potíže způsobovala, lze ji vysadit hned – není tedy nutná postupná detrakce dávky.
S ohledem na výborný efekt terapie jsme navýšili dávku léčebného konopí na 1 kapsli 2× denně. Po navýšení dávky pacientka udává další zlepšení spánku a téměř vymizení bolestí hlavy, žádné nežádoucí účinky nepozorovala. Jediné, co ji trochu obtěžuje, je skutečnost, že přibližně 30 minut po užití kapsle cítí zápach marihuany ve svém dechu. Z tohoto důvodu jsme po několika měsících přešli na podávání extraktu z konopí – konkrétně Naxiva Panaxol (THC 100 mg/ml, CBD 20 mg/ml). Pacientce předepisuji 3 g léčebného konopí na měsíc, užívá dle potřeby 0,5–1 ml naředěného extraktu 2× denně a na zavedené medikaci je zcela bez bolestí hlavy, bez potíží se spánkem a bez pocitu obtěžujícího zápachu z úst.
Dle posledních provedených stagingových vyšetření (10/2024) je rozsah onemocnění v levém prsu stacionární, mikrokalcifikace stále zaujímají okrsek o velikosti 21 × 17 mm. Nové klinické potíže se neobjevily. Dále tedy pokračujeme v prostém sledování a v medikaci léčebným konopím.
Závěrem mého sdělení je nutno podotknout, že podávání léčebného konopí není modalitou terapie nádorového onemocnění. Je to léčba podpůrná, symptomatická. Nicméně ačkoliv nyní pacientku přímo onkologicky neléčíme, dovolím si tvrdit, že jsme výrazně zlepšili kvalitu jejího života.
MUDr. Zdeňka Janalíková
vedoucí lékařka onkologické ambulance SZZ Krnov
