INTERAKTIVNÍ KAZUISTIKA: Metabolická chirurgie jako modalita komplexní léčby pacientky s obezitou 3. stupně a jejími komplikacemi

Vstupní vyšetření

35letá pacientka byla doporučena ke sledování a v obezitologické ambulanci pro obezitu 3. stupně a prediabetes.

Z anamnézy

RA: rodiče oba mají DM 2. typu, žijí – zatím bez CMP, IM; sourozenci zdrávi; děti astma; spíše z maminčiny větve obezita.

PSA: finanční úřad, P7, sedavé zaměstnání, žije s manželem v bytě, 2. patro bez výtahu.

OA: běžné dětské choroby, pylové alergie, Hashimotova tyreoiditida – sledována od 33 let; neguje jiná onemocnění (IM, TEN…), alergii na léky, fraktury.

GA: cyklus vcelku pravidelný, občas (1–2× do roka) vynechání menses.

Obezitologická anamnéza: v pubertě hraniční hmotnost, v 18 letech 60 kg, po 19. roce postupný vzestup, nejvíce přibrala porodu, v roce 2007 vážila 102 kg, poté opět zhubla pod 80 kg, 2010 porod, poté 118 kg, maximální hmotnost 136,6 kg (5/2018);

• byla ve STOB (STOP obezitě – povídání si, rozbor jídelníčku), efekt –6 kg;
• antiobezitika dosud nebrala;
• bariatrický zákrok neproběhl.

Fyzická aktivita: cca 8 tisíc kroků denně.

Nynější onemocnění

Pacientka odeslána praktickým lékařem pro hraniční hodnoty – prediabetes a obezitu. Jinak bez větších obtíží, sportovat lze, na častější urologické ani gynekologické infekce netrpí. O jídelníček se stará, snaží se jíst správně. Klouby ji nebolí.

Objektivní nález

KP komp, eupnoe, afebrilní, normohydratace. Habitus obezita. Neurologicky orientačně v normě. Štítnice nehmatná nezvětšená. Karotidy bez šelestu, AS reg, ozvy čisté bez šelestu. DKK bez otoku/TEN, bez akutních ischémií, pigmentace k venostáze. Strie k obezitě světlé. 126,0 kg; 165 cm; BMI 46,3; BSA 2,40 m².

Biochemie P/S

1. 11. 2018: cholesterol celkový 5,8 mmol/l, HDL-c 1,35 mmol/l, non-HDL-c (výpočet) 4,4 mmol/l, LDL-c 2,8 mmol/l, TAG 3,52 mmol/l, glykémie 5,92 mmol/l.

Závěr

Prediabetes, obezita 3. stupně. Hypotyreóza na substituci.

Medikace

Levothyroxin 75 µg tbl. (1 hod. před jídlem) 1-0-0, nasazen metformin XR 500 mg 0-0-2 tbl.

Doporučení

Edukace s nutriční terapeutkou. Pravidelně bude psát jídelníček. S pacientkou probrány informace o možnostech farmakoterapie i chirurgické léčby (bariatrickou operaci bude zvažovat).

Plán

Kontrola za 4 měsíce, glykémie, HbA_1c.

Kontrolní vyšetření za 4 měsíce

Nynější onemocnění

Pacientka původně odeslána PL pro hraniční hodnoty – prediabetes, nyní však již zjevný diabetes. Zhoršení DM i zvýšení hmotnosti mimo jiné zřejmě v důsledku prodělané infekce COVID-19.

S: bez větších obtíží.

Oční vyšetření: bez DM změn.

Objektivní nález

Orientovaná, spolupracuje, bez výraznějších odchylek od normy. 136,8 kg; 165 cm; BMI 50,2; BSA 2,50 m².

Biochemie P/S

1. 9. 2021: glykémie 7,29 mmol/l; HbA_1c 54,0 mmol/mol.

Závěr

Obezita NS (E66.9) 3. stupně, DM 2. typu, hraničně uspokojivě kompenzovaný, intolerance kanagliflozinu. Hypotyreóza na substituci. St.p. infekci COVID-19. St.p. fraktuře PDK (v oblasti nártu).

Medikace

Levothyroxin 75 µg tbl. (1 hod. před jídlem) 1-0-0, upravena antidiabetická léčba – sitagliptin/metformin 50 mg/1000 mg tbl. 1-0-1.

Doporučení

Edukace s nutriční terapeutkou, provedeme reedukaci stran fyzické aktivity a diety. Pravidelně bude psát jídelníček. Pacientce doporučeno zvážení bariatrické operace, spíše se nyní kloní k jejímu absolvování.

Plán

Kontrola za další 3 měsíce, glykémie, HbA_1c. Oční vyšetření. Pokračovat ve sledování u nutriční terapeutky.

Kontrolní vyšetření za další 3 měsíce

Hmotnost se podařilo snížit na 124,5 kg, zároveň zlepšena kompenzace DM (glykémie 5,9 mmol/l, HbA_1c 49,0 mmol/mol)

S: bez obtíží.

Pacientka odeslána ke konzultaci a vyšetření před bariatrickým výkonem.

Bariatrická operace

Prvotní konzultace

Pacientka informována o možných bariatrických operacích, probrány plusy a minusy jednotlivých výkonů, možné vedlejší efekty a komplikace. Pacientka je motivována ke změně, připravena podstoupit bariatrickou operaci, je si vědoma nutnosti změn v životním stylu pooperačně.

Pacientce byla doporučena některá z bypassových operací (RY žaludeční bypass, OAGB, SASJ). Bypassové výkony se jí však zdají příliš komplikované a má z nich strach, jednoznačně preferuje a žádá provedení tubulizace.

Pacientka odeslána ke specializovaným předoperačním vyšetřením (tzv. kolečko) – psycholog, gastroskopie, UZ břicha.

Výsledky předoperačního kolečka

Všechna vyšetření proběhla s uspokojivým výsledkem. Psycholog potvrzuje informovanou motivovanou pacientku bez známek poruch příjmu potravy (PPP). Gastroskopie s normálním nálezem, pouze lehká inkompetence kardie bez vytvořené hiátové hernie. UZ břicha s normálním nálezem na nitrobřišních orgánech, pouze steatóza jater.

Multioborovým týmem indikována k provedení rukávovité (sleeve) resekce žaludku – tubulizaci žaludku. Pacientka je schválena k operaci a je stanoven termín operace na 12. 5. 2022. Předoperačně je doporučeno zhubnout cca 5 kg.

Průběh výkonu

Vlastní operace v celkové anestezii laparoskopickou technikou proběhla 12. 5. 2022 bez technických problému a bez komplikací.

Časné pooperační období

Pooperační průběh nekomplikovaný, 14. 5. 2022 je pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Postupně zatěžována dietou (14 dnů tekutá, 14 dnů kašovitá, poté postupný přechod na tuhou stravu). Operační rány se zhojily per primam.

Další průběh

Bez výraznějších obtíží, pacientka 3 měsíce po operaci dosáhla na doporučený dietní režim (5–6 jídel denně, maximální objem jedné porce 100–120 ml). Iniciální hmotnosti úbytek během prvního měsíce po operaci 12 kg, úbytek po 3 měsících 20 kg odpovídá doporučené rychlosti.

Pacientka postupně s úbytkem hmotnosti zvyšuje fyzickou aktivitu, převážně rychlou chůzi a jízdu na kole. V dietě důraz na příjem bílkovin, vitaminy a stopové prvky doplňuje multivitaminem.

Při kontrolách na analytických vahách prokazujeme minimální úbytek svalové hmoty v prvních dvou měsících, po 6 měsících svalová hmota lehce přibývá a hmotnostní úbytek je čistě v tucích.

Kontrola rok po provedení bariatrické chirurgie

Nynější onemocnění

Pacientka je po sleeve gastrektomii (12. 5. 2022), výkon proběhl bez komplikací. Hmotnost aktuálně 75 kg (maximální byla před 2 lety 142 kg). Pokles hmotnosti o cca 60 kg od operace, t.č. stabilní. Aktuálně také remise diabetu.

Objektivní nález

Orientovaná, spolupracuje, bez výraznějších odchylek od normy. 75,8 kg; 165 cm; BMI 27,8.

Biochemie P/S

1. 4. 2024: Na 137,4 mmol/l; K 3,82 mmol/l; Cl 106,7 mmol/l; Ca 2,24 mmol/l; P 1,13 mmol/l; Fe 27,3 µmol/l; prealbumin 0,23 g/l; TIBC 78 µmol/l; trf 3,08 g/l; trf sat 35,3 %; ferritin 50,1 µg/l; celkový bilirubin 15,1 µmol/l; AST 0,36 µkat/l; ALT 0,50 µkat/l; ALP 1,04 µkat/l; GGT 0,19 µkat/l; TP 72,2 g/l; alb 43,9 g/l; kyselina močová 209 µmol/l; urea 4,0 mmol/l; kreatinin 66,0 µmol/l; celkový cholesterol 6,2 mmol/l; HDL-c 1,80 mmol/l; non-HDL-c (výpočet) 4,4 mmol/l; LDL-c 3,8 mmol/l; TAG 1,27 mmol/l; glykémie 4,13 mmol/l; HbA_1c 30,0 mmol/mol; kyselina listová 25,4 nmol/l; vitamin B₁₂ aktivní forma 53,5 pmol/l.

Biochemie moč

pH 5,0; spec. hmot. 1,030 kg/dm³; glukóza negativní; bílkoviny negativní; bilirubin negativní; urobilinogen norma; ketony negativní; nitrity negativní; krev negativní; leuko chem 2+; ery sed 4/µl; leuko sed 88/µl; leuko chem ojediněle; epitelie dlaždicovité 69/µl; epitelie přechodné 0/µl; epitelie renální 0/ µl; válce hyalinní 0/µl; válce patologické 0/µl; kvas 0/µl; krystaly 0/µl; hlenová vlákna 0 arb. j.; bakterie četné; kreatinin 13,88 mmol/l; albumin 8,3 mg/l; MAU/KREA 0,6 g/mol.

Krevní obraz

leuko 6,0×10⁹/l; neutro 2,510×10⁹/l; lymfo 2,980×10⁹/l; mono 0,410×10⁹/l; eosino 0,050×10⁹/l; baso 0,020×10⁹/l; ery 4,40×10¹²/l; Hb 145 g/l; Hkt 0,400; MCV 90,9 fl; MCH 33,0 pg; MCHC 363 g/l; RDW 12,6 %; NRBC 0,00×10⁹/l; trombo 193×10⁹/l; thr 10,3 fl; trombo hkt 2,00 ml/l; anizocyt. thr SD 11,5 fl; trombocyty > 12 fl 27,60 %; neutrofily 42,1 %; lymfocyty 49,9 %; monocyty 6,9 %; eozinofily 0,8 %; bazofily 0,3 %; granulocyty nezralé 0,01×10⁹/l 0,2 %; normoblasty 0,0 %; Fe 27,3 µmol/l; TIBC 78 µmol/l; trf 3,08 g/l; trf sat 35,3 %; ferritin 50,1 µg/l; vitamin B₁₂ aktivní forma 53,5 pmol/l; kyselina listová 25,4 nmol/l.

Endokrinologie

1. 4. 2024: TSH 0,71 mIU/l; fT4 15,81 pmol/l; anti-TPO 59,03 kIU/l; anti-TG 11,35 kIU/l; PTH 3,94 pmol/l.

Závěr

Obezita 2. stupně anamnesticky, st.p. sleeve gastrektomii, vynikající efekt na hmotnost (celkově pokles o 60 kg). DM 2. typu, aktuálně v remisi po bariatrické operaci. St.p. infekci COVID-19. St.p. fraktuře PDK (v oblasti nártu). Hypotyreóza na substituci.

Medikace

Levothyroxin 75 µg tbl. (1 hod. před jídlem) 5× týdně 1-0-0, 2× týdně 1/2-0-0.

Doporučení

Dieta: i nadále stejný režim (konzumace menších porcí, častěji), dobře kousat, vše v menším množství dle doporučení nutriční terapeutky.

Medikace: dávka levothyroxinu ponechána.

Plán

Kontrola dle rozpisu, v rámci sledování po bariatrické operaci.

Závěr

Kazuistika potvrzuje, že bariatrická chirurgie je nejúčinnějším způsobem nejen léčby obezity, ale také diabetu 2. typu. V případě pokračování konzervativní léčby namísto léčby chirurgické by dosažení remise diabetu bylo obtížné především vzhledem k tomu, že ani nejmodernější antidiabetika ze skupiny agonistů GLP-1R či GLP-1R/GIP nevedou k tak významnému poklesu hmotnosti jako bariatrie.

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha

MUDr. Martin Hrubý
Chirurgické oddělení, Nemocnice Turnov