INTERAKTIVNÍ KAZUISTIKA: Žilní trombóza v graviditě
Následující interaktivně pojatá kazuistika prezentuje případ vzniku hluboké žilní trombózy (HŽT) v graviditě a její terapii. Zamýšlíme se nad indikací vyšetření trombofilního stavu z hlediska dalších klinických konsekvencí. Nezbytností je i vyjádření k dalšímu managementu péče o tuto pacientku, zejména s ohledem na volbu antikoncepce a zajištění další gravidity.
Popis případu
Na Porodnickou a gynekologickou kliniku LF UK a FN Hradec Králové byla přijata 31letá žena s otokem levé dolní končetiny (LDK), který vznikl v posledních 24 hodinách. Jedná se o 1. graviditu, ve 34. týdnu. Pacientka nemá pocit dušnosti, je hemodynamicky stabilní. Rodinná i osobní anamnéza venózního tromboembolismu (VTE) je negativní. Od 20 do 25 let věku užívala kombinovanou hormonální antikoncepci (COC) 3. generace. Po stránce interní se s ničím neléčí, operována nikdy nebyla, dosavadní průběh gravidity byl bezproblémový.
Objektivně: BMI 28 (aktuální hmotnost 81 kg). V laboratoři byl následující nález: KO: Leu 13,2 × 109/l, Hb 114 g/l, trombocyty 124 × 109/l; D-dimery 4,0 mg/l; fibrinogen 4,2 g/l; PT poměr 1,0; aPTT poměr 0,9. UZ prokázal ileofemorální (IF) trombózu žil LDK.
Za dalších 5 let pacientka přichází dle doporučení ve 2. graviditě, tedy ve věku 36 let, je v 7. týdnu gravidity. BMI činí 27. Gynekolog žádá o vyjádření k tromboprofylaxi.
Diskuse a závěr
Gravidita je fyziologickým trombofilním stavem. Incidence se udává 1/1000 a zůstává stejná. Jsou zde 2 protichůdné tendence – na jedné straně máme víc poznatků o trombofilních stavech, formulovaná doporučení, ale na straně druhé jsou dnes rodičky čím dál starší a s vyšším BMI. Nicméně v graviditě je nejrizikovější III. trimestr a 75 % trombóz vzniká v LDK.
Lékem volby je LMWH v terapeutické dávce, po porodu lze přejít na warfarin. Přímá perorální antikoagulancia jsou jak v graviditě, tak v šestinedělí kontraindikovaná. Léčba trombózy patří do center, která s touto terapií mají zkušenosti, včetně opatření kolem vlastního porodu.
prof. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
Centrum pro poruchy hemostázy, IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Literatura:
1. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (2 Suppl.): e24S–e43S, doi: 10.1378/chest.11-2291.
2. Wu T, Xia X, Chen W et al. The effect of anti-Xa monitoring on the safety and efficacy of low-molecular-weight heparin anticoagulation therapy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2020; 45 (4): 602–608, doi: 10.1111/jcpt.13169.
3. Kjaergaard AB, Fuglsang J, Hvas AM. Anti-Xa monitoring of low-molecular-weight heparin during pregnancy: a systematic review. Semin Thromb Hemost 2021; 47 (7): 824–842, doi: 10.1055/s-0041-1726374.
4. Klok FAE, den Exter PL, Bosma M, Eikenboom HCJJ. [Anti-Xa activity in LMWH treatment: when to assess and what to do with the result]. Ned Tijdschr Geneeskd 2023; 167: D7543.
5. Arachchillage DRJ, Makris M. Inherited thrombophilia and pregnancy complications: Should we test? Semin Thromb Hemost 2019; 45 (1): 50–60, doi: 10.1055/s-0038-1657782.
6. Quenby S, Booth K, Hiller L et al. Heparin for women with recurrent miscarriage and inherited thrombophilia (ALIFE2): an international open-label, randomised controlled trial. Lancet 2023; 402 (10395): 54–61, doi: 10.1016/S0140-6736(23)00693-1.
7. Jakobsen C, Larsen JB, Fuglsang J, Hvas AM. Mechanical heart valves, pregnancy, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. Semin Thromb Hemost 2023; 49 (5): 542–552, doi: 10.1055/s-0042-1756707.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
