33letý muž byl přivezen na traumatologické oddělení nemocnice v jihoafrickém Durbanu se střelnými ranami na pravé horní končetině, hrudníku a boku. U všech ran kromě jedné byl patrný vstřel i výstřel, nicméně v oblasti hrudníku zůstala střela vězet.
Při přijetí byl pacient obluzený, ale při vědomí (GCS − Glasgow Coma Scale: 13/15), dýchal spontánně. Byl bledý a hypotermický, vstupní krevní tlak dosahoval 176/135 mmHg a tepová frekvence 132/min. Srdeční ozvy byly ostré, ohraničené, žíly na krku mírně distendované, břicho bylo v niveau, měkké, citlivé v pravém horním kvadrantu. Moč byla orientačně v normě (vyšetření „papírkem“).
Pacient byl zprvu zajištěn oxygenací, intravenózními krystaloidy, byl zaveden močový katétr. Dříve, než byla provedena plánovaná zobrazovací vyšetření, se však náhle objevila akutní hypoxie s kritickou hypotenzí a akutní abdominální distenzí. Lékaři rozhodli o okamžité intubaci a zahájení vasopresorické podpory, byl zajištěn centrální žilní přístup. Zobrazovací vyšetření byla odložena a pacient byl odvezen přímo na operační sál. Během převozu už ale byla na EKG zaznamenána izoelektrická křivka. Po 5minutové kardiopulmonální resuscitaci se podařilo obnovit životní funkce, ačkoliv byla nutná vysoká dávka vazopresoru.
Pro poslechový nález absence dechových fenomenů vpravo byl zaveden hrudní drén, který odvedl 2 litry krve, a chirurg se rozhodl pro urgentní pravostrannou thorakotomii. Zde byl patrný rozsáhlý hemothorax s přerušením pravého dolního lobárního bronchu a střelný kanál v ústí horní duté žíly do pravé síně. Chirurg přistoupil k otevření perikardu a zašití kavoatriální junkce. Krvácení se podařilo zastavit, přesto došlo k další srdeční zástavě. Další resuscitace již nebyla úspěšná a pacient zemřel.
Posmrtné zobrazovací vyšetření ukázalo přítomnost střely v perihilární oblasti levé plíce. Po otevření mediastina byla sutura střelné rány zhodnocena jako intaktní, dále byla nalezena kontuze mediální stěny pravé síně, ale žádná další perforace. V levé arteria pulmonalis byla nicméně nalezena střela zcela okludující její lumen, která se však do tohoto místa zjevně nedostala ze zevní rány. Byla sem zanesena jako embolus.
V břiše pitva odhalila průstřely dolní duté žíly a tlustého střeva s fekální kontaminací.
Embolus v podobě cizího tělesa je poměrně raritní záležitostí. Pomyslet bychom na něj měli zejména u výrazně hemodynamicky nestabilních pacientů, u nichž počet vstřelů neodpovídá počtu výstřelů, nebo v případě rentgenologického nálezu střely mimo předpokládanou trajektorii.
(pez)
Zdroj: Bairagi A., Hardcastle T. C., Muckart D. J. J. Left pulmonary artery bullet embolism following a penetrating cardiac gunshot injury. Afr J Emerg Med 2018; 9 (Suppl.): S61–S63, doi: 10.1016/j.afjem.2018.07.001.
