Východisko:
Vícenásobné nádorové onemocnění plic je poměrně vzácnou nozologickou jednotkou, cílem této kazuistiky je její připomenutí a poukázání na úskalí její diagnostiky a následné terapie.
Případ:
Pacientka, 62 let, po ablaci pravého prsu s disekcí axily v roce 1993 pro invazivní duktální adenokarcinom byla indikována k operační terapii pro nemalobuněčný plicní nádor středního laloku pravé plíce, diagnostikovaném při screeningovém vyšetření. Perioperačně bylo odstraněno další ložisko v dolním laloku téže plíce, které bylo následně také hodnoceno jako primární plicní karcinom, tedy synchronní plicní nádor.
Závěr:
Jedná se o vzácnou nozologickou jednotku, při které je nádorové onemocnění plic prezentováno více než jedním primárním plicním ložiskem. Dělí se na synchronní nebo metachronní variantu. Synchronní forma je charakterizována záchytem ložisek v době primární diagnózy, naproti tomu u metachronního výskytu je druhý, primární plicní nádor diagnostikován s časovým odstupem. Incidence se zvyšuje díky dřívější diagnostice, úspěšnější léčbě nádorového onemocnění v raném stadiu s prodloužením přežívání pacientů, a tedy i prodloužením intervalu pro možnost vzniku dalšího primárního plicního tumoru. Jedním z hlavních rizikových faktorů je kouření. Diagnostika je obtížnější s nutností vyloučení metastatického onemocnění. Základní informaci o povaze ložisek získáváme z histologického došetření. U pacientů s více než jedním plicním ložiskem by měl být proveden velmi pečlivě staging, zejména v případě zvažované kurativní resekce, s vyloučením extrapulmonálních metastáz pomocí MRI mozku a celotělového PET/ CT došetření.
Klíčová slova:
karcinom plic – vícenásobné nádorové onemocnění – synchronní – metachronní – diagnostika – terapie
U 8 % pacientů s již prodělaným nádorovým onemocněním je diagnostikováno nové nádorové onemocnění, podobný trend je i u nádorového onemocnění plic [1].
Pacientka, 62 let, po ablaci pravého prsu s disekcí axily v roce 1993 pro invazivní duktální adenokarcinom pT2 Nlb M0 a následné chemoradioterapii (CMF + radioterapie na oblast jizvy 46 Gy a uzliny 42 Gy) byla indikována k došetření pro suspektní infiltraci středního laloku pravé plíce dle kontrolního PET/CT došetření (obr. 1). Jednalo se o pacientku postiženou 30 let nikotinizmem, kouřící 15 cigaret denně, tč. medikující pouze Sortis.
Dle provedeného kontrolního celotělového PET/CT z listopadu 2014 a jeho srovnáním z října 2013 bylo popsáno cípaté ložisko v pátém segmentu pravé plíce velikosti 25 mm s progresí o 1 mm a současně ložisko v osmém segmentu vpravo o velikostí 10 mm s progresí o 2 mm. Levá plíce byla bez patologických denzit a mediastinum bez lymfadenopatie nad 10 mm. Byla provedena CT navigovaná punkční biopsie ložiska z pátého segmentu s histologickou verifikací adenokarcinomu primárního plicního origa.
Pacientka byla předvedena na pneumoonkologicko-hrudní komisi I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně se závěrem doporučujícím operační revizi cestou pravostranné torakotomie.
Před operací bylo provedeno standardně funkční plicní došetření, předoperační interní vyšetření a anesteziologické došetření se závěry – bez ventilační poruchy, interně schopna zákroku v celkové anestezii a schopna operace ASA II.
Perioperačním nálezem byl infiltrát vtahující viscerální pleuru ve středním laloku a drobné infiltrativní ložisko periferně v oblasti dolního laloku ve shodě s PET/CT došetřením (obr. 2). Byla provedena nekomplikovaná střední lobektomie a klínovité snesení infiltrátu dolního laloku s perioperačním cryotomovým vyšetřením. Dle hodnocení patologa se jednalo o možnou metastázu adenokarcinomu, nicméně morfologie také nevylučovala možnost primárního plicního tumoru.
Následně byla dokončena klasicky mediastinální lymfadenektomie ze stanic 11, 10, 7, 8, 2, 4 a operace ukončena s rozvahou vyčkání definitivní histologie. Do úvahy připadaly diagnostické možnosti, a to metastáza karcinomu prsu, metastáza plicního ložiska a ve velmi raritním případě druhý synchronní primární plicní tumor.
Pacientka byla hospitalizována šest dnů, hrudní drenáž byla extrahována pátý pooperační den s následným propuštěním do domácí péče. Kontrolní klinické vyšetření bylo provedeno 12 dnů po propuštění. Rána byla zhojena per primam, poslechově oboustranně alveolární dýchání a kontrolní RTG plic byl v normě. Pacientka udávala pouze poruchu citlivosti v oblasti operační rány s lehkou bolestivostí bez dechové limitace.
Infiltrace ve středním laloku byla histologicky hodnocena jako bělavé nádorové ložisko velikosti 16 × 12 × 25 mm. Parenchym byl tvořen více než z 90 % dominující acinární stavbou, dále drobnými úseky solidního a mikropapilárního růstu. V centrální části uzlu bylo hojné desmoplastické stroma. V nádorových buňkách byla exprese cytokeratinu CK7 s nukleární koexpresí TTF-1 při negativitě CK20. Celkem zpracováno 16 lymfatických uzlin bez metastatické nádorové infiltrace.
Uzavřeno jako středně diferencovaný acinárně dominantní plicní adenokarcinom středního laloku pravé plíce bez metastatické infiltrace regionálních lymfatických uzlin (0/ 27), resekční linie byla hodnocena in sano. MKN: C342, pTNM: pT1b pN0 MX.
Infiltrace z dolního laloku byla hodnocena jako lobulární ložisko velikosti 8 mm subpleurálně uloženo, bez extenze na serózu. V rozsahu uzlu byla dominující papilární stavba tvořící asi 70 % neoplastického parenchymu, alternující s úseky acinárního (25 %) a mikropapilárního (5 %) růstu. V centrální části uzlu bylo hojnější desmoplastické stroma s depozity antrakotického pigmentu. V nádorových buňkách byla exprese cytokeratinu CK7 s nukleární koexpresí TTF-1, při negativitě CK20, ER, PrR a tyreoglobulinu.
Uzavřeno jako středně diferencovaný papilárně dominantní plicní adenokarcinom bez metastatické infiltrace regionálních lymfatických uzlin – MKN: C343, pTNM: pT1a pN0 MX.
Jednalo se tedy o vzácnou nozologickou jednotku, a to o synchronní vícenásobný primární plicní karcinom (multiple primary lung cancer – MPLC).
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
MUDr. Zdeněk Chovanec, Ph.D.
I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
e-mail: zdenek.chovanec@fnusa.cz
Obdrženo: 22. 2. 2016
Přijato: 20. 4. 2016
Autoři: Z. Chovanec; I. Čapov; A. Peštál; M. Benej; M. Páral
Působiště autorů: I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2016; 29(4): 287-290
Kategorie: Kazuistika
doi: 10.14735/amko2016287
1. Xue X, Liu Y, Pan L et al. Diagnosis of multiple primary lung cancer. A systemic review. J Int Med Res 2013; 41(6): 1779 – 1787. doi: 10.1177/0300060513504707.
2. Kozower BD, Larner JM, Detterbeck FC et al. Special treatment issues in non-small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143 (Suppl 5): e369S – e399S. doi: 10.1378/ chest.12-2362.
3. National Comprehensive Cancer Network [online]. NCCN Guidlines Version 1.2014 Non-Small Cell Lung Cancer. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf.
4. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70(4): 606 – 612.
5. Shen KR, Meyers BF, Larner JM et al. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132 (Suppl 3): 290S – 305S.
6. Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th Edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol 2010; 17(6): 1471 – 1474. doi: 10.1245/ s10434-010-0985-4.
7. Barsky SH, Cameron R, Osann KE et al. Rising incidence of bronchioloalveolar lung carcinoma and its unique clinicopathologic features. Cancer 1994; 73(4): 1163 – 1170.
8. Finley DJ, Yoshizawa A, Travis W et al. Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers. J Thorac Oncol 2010; 5(2): 197 – 205. doi: 10.1097/ JTO.0b013e3181c814c5.
9. Krška Z, Hoskovec D, Petruželka L et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada publishing 2014 : 352.
10. Haasbeek CJ, Palma D, Visser O et al. Early-stage lung cancer in elderly patients: a population-based study of changes in treatment patterns and survival in the Netherlands. Ann Oncol 2012; 23(10): 2743 – 2747.
11. Shirvani SM, Jiang J, Chang JY et al. Comparative effectiveness of 5 treatment strategies for early-stage non-small cell lung cancer in the elderly. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84(5): 1060 – 1070. doi: 10.1016/ j.ijrobp.2012.07.2354.
12. Dupuy DE. Treatment of medically inoperable non-small-cell lung cancer with stereotactic body radiation therapy versus image-guided tumor ablation: can interventional radiology compete? J Vasc Interv Radiol 2013; 24(8): 1139 – 1145. doi: 10.1016/ j.jvir.2013.04.021.
13. van Rens MT, de la Rivière AB, Elbers HR et al. Prognostic assessment of 2,361 patients who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer, stage I, II, and IIIA. Chest 2000; 117(2): 374 – 379.
14. Nccn.org [homepage on the Internet]. National Comprehensive Cancer Network. [cited 2013 March 21]. Available from: https://subscriptions.nccn.org/gl_login.aspx?ReturnURL=http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf -accessed 3/ 21/ 2013.
15. Read WL, Page NC, Tierney RM et al. The epidemiology of bronchioloalveolar carcinoma over the past two decades: analysis of the SEER database. Lung Cancer 2004; 45(2): 137 – 142.
16. Čapov I et al. Chirurgie orgánových metastáz. Praha: Galén 2008 : 60.
17. Stinchcombe TE, Carr S, Loo BW Jr et al. Multiple primary lung cancers [online]. Available from: http:/ / www.uptodate.com/ contents/ multiple-primary-lung-cancers.
18. Peters S, Adjei AA, Gridelli C et al. Metastatic non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii56 – vii64. doi: 10.1093/ annonc/ mds226.
