Nesteroidní protizánětlivá léčiva představují základní pilíř v léčbě bolesti u široké škály ortopedických diagnóz – od akutního přetížení přes chondropatie až po pooperační stavy. Efekt a bezpečnost terapie však závisí na správném výběru konkrétní molekuly nebo jejich kombinace. V rozhovoru s MUDr. Jakubem Holešovským z oddělení ortopedie a traumatologie Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov přinášíme praktický pohled na to, podle čeho ortoped volí vhodná analgetika, u kterých pacientů je nutná maximální obezřetnost a kdy je klíčem k úspěchu dostatečně silná počáteční terapie s postupnou deeskalací.
S jakými typy akutní bolesti se v ortopedické ambulanci setkáváte nejčastěji a u kterých stavů jsou NSAIDs lékem 1. volby?
Akutní – a samozřejmě také chronická či akutně exacerbovaná chronická – bolest je pro ortopeda prakticky každodenním chlebem. Většina pacientů vyhledává pomoc kvůli bolestem spojeným s poruchami funkce pohybového aparátu. Izolované poruchy funkce pohybového aparátu bez doprovodných algických symptomů jsou pro nás mnohem vzácnější situací.
V ortopedické ambulanci se pravidelně setkáváme s různými typy akutní bolesti – především nociceptivní, ale také neuropatickou, způsobenou kompresí či jinou iritací nervových kořenů či periferních nervů. Každý typ bolesti přitom vyžaduje odlišný přístup v terapii s ohledem na individualitu pacienta.
Pro nás ortopedy jsou základním pilířem farmakoterapie bolesti NSAIDs v případě, pokud nejsou přítomné významné kontraindikace ani rizikové faktory jejich podávání. Léčbou první volby jsou především u akutní nociceptivní bolesti se zánětlivou složkou, například při akutním přetížení pohybového aparátu, synovitidách, tendinitidách, entezopatiích, burzitidách nebo při bolestivé exacerbaci osteoartrózy.
Podle intenzity a typu bolesti je doplňujeme analgetiky, která nepatří mezi klasická NSAIDs. Jedná se zejména o paracetamol, metamizol a samozřejmě opioidní analgetika, která jsou vyhrazena pro případy velmi silných akutních bolestí.
U řady ortopedických diagnóz se na bolesti podílí nejen samotné poškození tkání, ale také zánětlivá reakce. Kdy je důležité, aby zvolený lék působil jak analgeticky, tak také protizánětlivě?
Analgetický i protizánětlivý účinek je důležitý především u stavů, při kterých se zánětlivá reakce významně podílí na vzniku a udržování bolesti. Typicky jde například o synovitidy, burzitidy, tendinitidy a entezopatie, akutní exacerbace osteoartrózy nebo některá akutní poranění a přetížení pohybového aparátu.
V těchto případech nám jde nejen o snížení vnímání bolesti, ale také o ovlivnění jejího mechanismu. Zánětlivé mediátory vedou k senzibilizaci nociceptorů, vzniku otoku a následně k dalšímu omezení funkce postižené oblasti. NSAIDs proto mohou být výhodná právě kombinací analgetického a protizánětlivého účinku.
Současně je ovšem potřeba zdůraznit, že zánětlivá reakce je přirozenou součástí hojení. Například v případě zlomenin bylo v některých studiích naznačeno, že NSAIDs mohou interferovat s hojením, a to zejména při dlouhodobém užívání. V takových případech by měla být užívána v nejnižších účinných dávkách a co nejkratší dobu.
NSAIDs bývají někdy vnímána jako jedna skupina léčiv. V čem se jednotlivé molekuly liší a jak tyto rozdíly ovlivňují jejich využití v klinické praxi?
Ve skutečnosti se jedná o velkou skupinu léků, které se kromě farmakokinetického profilu liší mírou inhibice jednotlivých podtypů cyklooxygenázy (COX). Podle selektivity vůči COX-1 a COX-2 je rozlišujeme na neselektivní, preferenčně selektivní inhibitory COX-2 a selektivní inhibitory COX-2.
Právě poměr inhibice COX-1 a COX-2 je klinicky důležitý. Vyšší inhibice COX-1 je obecně spojená s větším rizikem gastrointestinálních (GI) nežádoucích účinků a ovlivněním funkce trombocytů, zatímco vyšší selektivita vůči COX-2 může GI riziko snižovat, ale u některých pacientů zase musíme více zohledňovat kardiovaskulární (KV) riziko.
Které faktory při výběru konkrétního NSAID zvažujete nejčastěji? Rozhodují spíše charakter bolesti, očekávaná délka léčby, věk pacienta, nebo jeho přidružená onemocnění?
V praxi skutečně nevybíráme pouze podle toho, který přípravek má dobrý analgetický a protizánětlivý efekt. Bereme v potaz také věk pacienta, renální, GI a KV rizika, současnou medikaci a samozřejmě charakter obtíží.
Nejčastěji se ptám na chronicky užívané léky a pátrám po užívání antikoagulancií a antiagregancií, jelikož podávání NSAIDs může přispívat k rozvoji krvácivých komplikací. Dalším důležitým aspektem je výskyt GI obtíží v anamnéze nebo poruchy renálních funkcí. Z mého pohledu je žádoucí rizikovým pacientům v případě systémového podávání NSAIDs současně zvážit nasazení inhibitorů protonové pumpy (PPI) ke snížení rizika GI nežádoucích účinků. Samozřejmostí je volba léku i podle dosud známých alergií, ale také typu a intenzity bolesti.
Lidé starší 50 let tvoří významnou část populace ortopedických pacientů. Volíte pro ně analgetika odlišně oproti mladším nemocným?
Určitě, protože s rostoucím věkem přibývají i významné komorbidity, na které je v případě podávání NSAIDs potřeba dávat pozor. Nicméně na druhou stranu musím říct, že většina pacientů, a to i v pokročilém věku, užívání těchto léčiv v rozumné míře toleruje velmi dobře a současně z jejich účinků i významně profituje. Takže kalendářní věk pro mě není nejdůležitějším aspektem, řídím se především celkovým zdravotním stavem, komorbiditami a užívanou medikací.
V posledních letech se více diskutují rozdíly v bezpečnostním profilu jednotlivých NSAIDs, například z hlediska zmíněných kardiovaskulárních rizik. Jak k tomu přistupujete v praxi?
Tato skutečnost je názorně ilustrována na případu rofekoxibu – jednoho ze zástupců selektivních inhibitorů COX-2, který byl v roce 2004 stažen z trhu kvůli zvýšenému riziku KV příhod při dlouhodobém užívání. Další léčiva ze skupiny koxibů se přitom v současnosti nadále s dobrým efektem využívají při respektování jejich KV rizikového profilu.
Při krátkodobé terapii (< 2 týdny) nasazuji NSAIDs u pacientů bez závažných KV komorbidit. V případě, že pacient bude vyžadovat chronickou analgoterapii, pak volím co nejšetrnější analgetika a současně ho odesílám do ambulance pro léčbu bolesti, kde umějí nastavit nejbezpečnější a současně účinnou terapii.
U kterých skupin pacientů je tedy při podávání NSAIDs potřeba největší opatrnost a individuální zvažování přínosů a rizik léčby?
Velká opatrnost je potřeba u nemocných s anamnézou GI obtíží, zejména vředové choroby gastroduodena. V klinické praxi jsem zažil už několik případů rozvoje a perforace vředu i při krátkodobém užívání NSAIDs, a to u pacientů současně nezajištěných podáváním PPI. Zvýšenou opatrnost vyžadují také nemocní s poruchou renálních funkcí, významnými KV komorbiditami a užívající antikoagulační či antiagregační léčbu.
Shrňme nyní na závěr, jaké hlavní zásady by měl mít na paměti lékař při volbě NSAID u akutní poúrazové či pooperační bolesti, aby dosáhl rychlé a účinné analgezie a současně zachoval co největší bezpečnost terapie?
U akutní bolesti je z mého pohledu nejdůležitější zvolit intenzitu analgetické terapie podle intenzity bolesti. U silné akutní poúrazové či pooperační bolesti je vhodné zahájit dostatečně účinnou analgezii od počátku a následně ji s ústupem obtíží deeskalovat v závislosti na hodnocení tíže bolesti. S výhodou přitom můžeme využívat aditivního, případně synergického efektu analgetik. Důležité je v těchto případech nevnímat analgetika jako izolované modality, ale využívat jejich účinku v kombinaci, jako je tomu například u paracetamolu a ibuprofenu nebo dexketoprofenu a tramadolu.
Velmi důležitý je samozřejmě individuální rizikový profil pacienta. Základním principem je tedy vybrat pro něj správný lék nebo vhodnou kombinaci a tím dosáhnout rychlé a dostatečné analgezie, ale nevystavovat ho zbytečně vysoké dávce nebo dlouhé terapii, abychom nezvyšovali riziko rozvoje případných komplikací.
(asa)
