60letý muž s anamnézou diabetu mellitu 2. typu, hypertenze a hypertyreózy dorazil na urgentní příjem pro 2 dny trvající silnou kolikovitou bolest v levém boku. Bolesti pociťoval nejdříve v paraumbilikální oblasti, postupně se přesouvaly na levý bok, na vizuální analogové stupnici (VAS) byly pacientem subjektivně hodnoceny jako 8 z 10 a byly doprovázeny vegetativními symptomy (pocit horka, pocení, zvracení). Podobné bolesti již v minulosti měl, avšak v daleko nižší intenzitě, neuváděl viditelnou hematurii ani jiné potíže s močením. V jeho anamnéze nebyla zaznamenána nefrolitiáza ani fibrilace síní. Vzhledem k diagnostikované hypertyreóze měl užívat propranolol a methimazol, nedodržoval však předepsanou léčbu ani nechodil na kontroly.
Fyzikální vyšetření ukázalo hypertenzi s TK 150/93 mmHg a tachykardii s nepravidelným pulzem kolem 110/min. Byl přítomen exoftalmus a mírný třes rukou, štítná žláza hmatná nebyla. Břicho bylo měkké, prohmatné s mírným napětím v levém podbřišku a větší bolestivostí v levém kostovertebrálním prostoru. Laboratorní vyšetření ukázalo přítomnost leukocytózy, mikroskopické hematurie, závažné hypertyreózy a mírně zvýšené renální parametry. EKG vyšetření prokázalo fibrilaci síní (FiS).
Vzhledem k výrazné symptomatologii bylo provedeno urgentní CT břicha a malé pánve, kde byl popsán nehomogenní parenchym levé ledviny, v levé pánvičce byl přítomen konkrement, který však nevedl k obstrukci močových cest. Na urgentním CT angiogramu byl popsán obraz obstrukce levé renální arterie s hypoperfuzí větší části levé ledviny. Horní pól levé ledviny byl zásoben akcesorní renální tepnou odstupující přímo z abdominální aorty. Pravá renální arterie a pravá ledvina nebyly postiženy.
Po podání heparinové infuze byl proveden pokus o mechanickou trombektomii a lokální trombolýzu, který se však nezdařil. Proto byl pacient dále indikovaný k farmakoterapii. Jako lék volby byl v tomto případě využit dabigatran ze skupiny přímých perorálních antikoagulancií (DOACs). Warfarin byl považován za méně vhodný vzhledem k tomu, že pacient žil ve větší vzdálenosti od nemocnice a pravidelná kontrola INR by tak byla v budoucnu poměrně komplikovaná.
Na urgentní příjem se pacient dostavil znovu za 4 měsíce pro generalizovanou bolest břicha. CT angiogram vyloučil okluzi mezenteriální tepny. Dále bylo popsáno zmenšení levé ledviny a levé renální arterie a současně i regrese obstrukce jejího průsvitu ve srovnání s minulým vyšetřením. Pacient byl propuštěn z nemocnice se stejnou farmakoterapií.
Incidence renálního infarktu není přesně známá; ze zatím poslední studie z roku 2006 vyplynula hodnota 0,3 %. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je výskyt fibrilace síní, který byl asociován s 64 % případů. Mezi další méně významné rizikové faktory patří endokarditida, hyperkoagulační stav, hematologické onemocnění a trauma. Hypertyreóza je sama o sobě považována za protrombogenní stav. Bolesti břicha či levého boku se vyskytují přibližně u poloviny nemocných, mezi další symptomy se řadí nauzea, zvracení a horečka, pacient však může být i zcela asymptomatický. Laboratorně bývá zjištěno zvýšení laktátdehydrogenázy, kreatininu a leukocytóza. Zlatým standardem v diagnostice je v současné době CT angiografie renálních tepen.
V léčbě je doporučeno využít farmakologickou antikoagulaci, perkutánní endovaskulární léčbu s lokální trombolýzou, mechanickou trombektomii nebo otevřenou operaci. Možné je zkusit kombinaci některých metod, preferovány jsou endovaskulární výkony. K jejich provedení je však nezbytná přítomnost radiologa, který má zkušenosti s výkony v oblasti retroperitonea a je schopen řešit i případné komplikace. Trombolýza je sice poměrně účinná, je však spojená s vyšší mírou systémových komplikací. Dabigatran, který byl v tomto případě nasazen k systémové antikoagulaci, snižuje riziko cévní mozkové příhody a systémové embolizace u pacientů s fibrilací síní.
Ačkoliv pro terapii renálního infarktu nejsou dostupné oficiální guidelines, panuje všeobecná shoda, že pokus o obnovení průtoku tepnou pomocí endovaskulární techniky byl měl proběhnout co nejdříve po stanovení diagnózy. Úspěšné využití přímého perorálního antikoagulans znamená určitý příslib do budoucna a stalo se rovněž podnětem k zahájení dalších klinických studií pro stanovení doporučení pro antikoagulační léčbu nemocných s renálním infarktem.
(kali)
Zdroj: Al-Sadi A., Abdulgayoom M., Alamin M. et al. Renal infarction in a patient with thyrotoxicosis-induced atrial fibrillation treated successfully with dabigatran, a case report and literature review. Clin Case Rep 2022 Dec 5; 10 (12): e6693, doi: 10.1002/ccr3.6693.
