XLIV. konference SVL ČLS JEP: Časný záchyt a léčbu hypertenze mají ve svých rukou praktičtí lékaři. Které jednoduché kroky mohou učinit ke zlepšení jejích výsledků?

Narůstající zdravotní a socioekonomická zátěž daná hypertenzí

Podle dat Národního kardiologického informačního systému byla v Česku v roce 2024 vykázána léčba hypertenze (HT) u 2,3 milionu osob, což v porovnání s rokem 2013 znamená nárůst o 33 %. Jestliže bude tento trend pokračovat, bude v roce 2040 v naší zemi 2,7 milionu osob s léčenou HT. Současně stoupá mortalita asociovaná s HT, počet hospitalizací pro onemocnění provázející HT a výskyt komplikací u osob s dosud nezjištěnou HT.

Hypertenze je rizikovým faktorem řady kardiovaskulárních (KV), metabolických, ale i onkologických onemocnění. „Zdá se, že hypertenze spolu s obezitou jsou vstupenkami na šikmou plochu polymorbidity, kterou nacházíme u velké části populace starší 55 let,“ podotkl profesor Dušek. Alarmující je nárůst podílu pacientů s HT v produktivním věku, což je svázané se zvýšením počtu pracovních neschopností, invalidních důchodů a předčasných úmrtí a s vysokými výdaji nejen zdravotního, ale také sociálního systému. Náklady na péči spojenou s hypertoniky, činily v roce 2024 v Česku 10,7 miliardy Kč, což od roku 2019 představuje nárůst o 72 %. Celkové náklady na invalidní důchody, příspěvky na péči a nemocenské u pacientů léčených pro hypertenzi v roce 2024 dosáhly 49,5 miliardy Kč.

Rozhodující role PL při záchytu a léčbě HT

Přednášející se shodli, že v 1. linii boje s hypertenzí stojí praktičtí lékaři (PL), kteří ve svých rukou mají nástroje pro časný záchyt a časnou kompenzaci vysokého krevního tlaku (TK). U každého PL je z celkového počtu pacientů v průměru 28–30 % hypertoniků. Časný záchyt a kompenzace tohoto onemocnění potom může významně ovlivnit zdravotní i socioekonomické dopady na konkrétního nemocného.

Potřeba zohlednit celkové KV riziko každého jedince

Při identifikaci pacientů s potřebou kompenzace TK se nelze spoléhat na bezpečnost hodnoty systolického TK < 140 mmHg, ale je třeba zohlednit celkové KV riziko pacienta.

Jedince s vysokým KV rizikem navrhuje Evropská kardiologická společnost (ESC) vyhledávat i v populaci s TK 120–139/70–89 mmHg. Patří mezi ně osoby s KV rizikem > 10 % dle SCORE2, s aterosklerotickým KV onemocněním, srdečním selháním, diabetem mellitem (DM), chronickým onemocněním ledvin (CKD) nebo familiární hypercholesterolémií. Nelze zapomínat ani na modifikátory KV rizika, jakými jsou časné aterosklerotické KV choroby v rodinné anamnéze, přítomnost autoimunitního zánětlivého onemocnění, rezistentní či nekompenzovaná HT, vysoká hodnota lipoproteinu (a) a u žen také gestační diabetes/hypertenze.

Pokud je u jedinců s TK 120–139/70–89 mmHg zjištěno vysoké KV riziko, mělo by u nich být neprodleně provedeno domácí či ambulantní monitorování TK (HBPM/ABPM). HBPM je potom základem pro vedení léčby HT.

Program „Nebuď pod tlakem“ –⁠ klíčem k úspěšné léčbě je dodržování doporučených postupů

Cílových hodnot TK < 130/80 mmHg dosahuje v Česku jen 10 % hypertoniků. To je podle Evy Kociánové velmi nepříznivý fakt, protože jedinci s léčenou, avšak nekompenzovanou hypertenzí mají dokonce horší KV prognózu než v případě neléčené HT. FN Olomouc proto spustila program „Nebuď pod tlakem“, který nabízí pomoc s dosažením optimálního TK vlastními silami nad rámec běžné zdravotní péče. Mimo jiné využívá mezioborové spolupráce mezi kardiologií, poradnou pro výživu, pracovištěm tělovýchovného lékařství a ordinací psychologa.

Výsledky ukazují, že během 1 roku je u dobrovolně zapojených pacientů možné zvýšit podíl kompenzovaných (TK < 130/80 mmHg dle HBPM) ze 67 na 89 %. Tento program také odhalil nedostatky současné praxe léčby HT, kdy například pouze 20 % pacientů mělo ABPM provedené v posledním roce před zařazením do programu, a 25 % dokonce nikdy ABPM nepodstoupilo; navíc pouze 10 % jich bylo dobře edukovaných o HBPM.

Program ovšem ukázal i cestu k lepším výsledkům, která spočívá v „pouhém“ dodržováním doporučených postupů: Pacienti byli především edukováni ohledně kardioprotektivního životního stylu. Dále byla antihypertenzní monoterapie převedena na dvojkombinaci antihypertenziv v nízkých dávkách s tím, že preferovány byly blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), dlouhodobě působící látky a fixní kombinace. Při nedosažení cílových hodnot se potom rychle přecházelo na trojkombinaci, s pravidelnými kontrolami (ABPM a HBPM i adherence k léčbě).

Dr. Kociánová připomněla, že antihypertenziva, která si zachovávají vysokou účinnost po celých 24 hodin (s nejvyšším trough-to-peak ratio), zahrnují perindopril, amlodipin a indapamid. Převedení na tuto trojkombinaci vede ke spolehlivé kompenzaci TK bez ohledu na to, jakou dvojkombinaci antihypertenziv pacient dříve užíval. Ve fixní kombinaci pak tato antihypertenziva oproti volné kombinaci zvyšují adherenci k léčbě, snižují riziko úmrtí nebo výskytu KV příhod a redukují náklady na zdravotní péči.

Nedostatečná kompenzace HT jako příčina vzniku srdečního selhání

Na rozhodující roli PL v diagnostice a léčbě hypertenze poukázal i dr. Karen. Přes 77 % všech hypertoniků je v Česku dispenzarizováno v ordinacích PL. Jak připomněl, aktuálně jsme svědky narůstajícího počtu pacientů se srdečním selháním (HF). Významnou příčinou je pozdní titrace a akcelerace léčby HT, nedosahování cílových hodnot TK (120–129/70–79 mmHg) a špatná adherence k léčbě vlivem polypragmazie. Na pravidelnou preventivní prohlídku k PL přitom přichází 64,4 % pacientů s HT. To dává praktickým lékařům šanci hypertenzi včas zachytit i kompenzovat.

Detekce srdečního selhání v ordinacích PL od roku 2026

Národní kardiovaskulární plán počítá od roku 2026 se zlepšením detekce srdečního selhání při preventivních prohlídkách u PL. U pacientů starších 50 let s ≥ 2 KV rizikovými faktory (kouření, obezita, dyslipidémie, DM) nebo starších 60 let s ≥ 1 KV rizikovým faktorem bude PL provádět vyšetření hodnot N-terminálního natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP). Při vyšších hodnotách NT-proBNP a současně přítomných symptomech bude třeba doplnit další vyšetření a konzultovat kardiologa. Dostupné jsou přístroje pro testování přímo v ordinaci (POCT), k interpretaci výsledků bude k dispozici aplikace a výkon bude možné vykazovat zdravotní pojišťovně.

Kazuistika 53leté ženy s HT, kterou Igor Karen prezentoval, ilustruje, že v iniciálních stadiích může být zvýšení hodnoty NT-proBNP reverzibilním nálezem daným chronickou prací srdce proti přetlaku. Postupná titrace antihypertenzní léčby na fixní trojkombinaci perindopril/amlodipin/indapamid v dostatečné dávce s dosažením cílových hodnot TK vedla u této pacientky k normalizaci uvedeného kardiomarkeru.

Kroky k dosažení cílových hodnot TK

Možných kroků, jak dosáhnout cílových hodnot TK, je více. Vedle časné kombinace a akcelerace antihypertenzní léčby mezi ně patří využití fixních kombinací, volba antihypertenziv s ověřenou 24hodinovou účinností, preference HBPM a ABPM, eliminace častých změn antihypertenziv, jež vedou k duplicitnímu užívání léků a snižují adherenci, ale také řešení obezity a kouření.

Praktický lékař může výrazně přispět ke zlepšení KV prevence u pacientů s hypertenzí prováděním komplexního vyšetření 1× ročně dle doporučených postupů. Při provedení všech vyšetření v rámci této prohlídky (EKG, ABPM, index kotníkových tlaků /ABI/, rozbor moči a krve, dispenzární prohlídka, epizoda péče) je možné vykázat 1281 Kč za každého nemocného.

(zza)

Zkrácená informace o přípravku Triplixam zde.