Co zaznělo na kongresu Medicíny pro praxi: Nové modality léčby oHCM jsou realitou a BB/BKK již zdaleka nepředstavují jedinou možnost

Příčiny zesílení stěn levé komory

Zesílení stěn LKS může mít řadu příčin a samotné echokardiografické vyšetření k jejich odlišení stačit nemusí. Hypertrofie může být důsledkem hemodynamické zátěže, nejčastěji arteriální hypertenze či aortální stenózy. Obraz hypertrofie může napodobit také „sportovní srdce“, přitom si však zachovává dobrou diastolickou funkci. Další příčinou může být sarkomerová hypertrofická kardiomyopatie. Od ní je nutné odlišit fenokopie, tedy nesarkomerové formy, které hypertrofii pouze napodobují −⁠ k nim patří amyloidóza lehkých řetězců (AL) či transthyretinová (TTR) amyloidóza, Andersonova−Fabryho choroba, sarkoidóza, hemochromatóza a některé mitochondriopatie. Obraz hypertrofie může být v těchto situacích způsoben intersticiální infiltrací nebo intracelulárním ukládáním metabolitů. Echokardiografický nález je proto nutné hodnotit komplexně a využít další zobrazovací i laboratorní metody.

Diagnostický postup při podezření na HCM

Doporučený diagnostický algoritmus vychází z kombinace klinických údajů, fyzikálního nálezu, laboratorních ukazatelů a základních zobrazovacích metod.

V osobní a rodinné anamnéze se pátrá po výskytu náhlé srdeční smrti nebo již diagnostikované hypertrofické kardiomyopatii. Fyzikální vyšetření může odhalit systolický šelest, který se zvýrazňuje při Valsalvově manévru. Základní diagnostiku doplňuje EKG a opakované měření krevního tlaku (TK).

V rámci laboratorních testů je třeba dbát na zvýšené hodnoty NT-proBNP a troponinu T, zejména při negativní koronarografii. Vyšetřují se také volné lehké řetězce kappa/lambda a paraprotein imunofixací séra a moči, případně angiotenzin konvertující enzym (ACE), kalcium, ferritin, transferin, kreatinkináza (CK) či myoglobin podle klinické situace. Při podezření na některé fenokopie má své místo i test ze suché kapky. Zobrazovací metodou 1. volby zůstává echokardiografie.

Pokud základní vyšetření nevysvětlí charakter hypertrofie nebo ECHO prokáže významnou obstrukci, je pacient odesílán do specializovaného centra. Tam je standardem detailní echokardiografie včetně hodnocení globálního longitudinálního strainu (GLS) a dále provedení magnetické rezonance (MRI) srdce. Součástí vyšetření je genetické testování, které může potvrdit sarkomerovou etiologii, ačkoliv negativní výsledek diagnózu nevylučuje.

Kombinace těchto metod umožňuje přesně stanovit diagnózu a rozhodnout o následném vhodném terapeutickém postupu.

Terapeutické možnosti u pacientů s oHCM a postavení mavakamtenu v jejich rámci

Další část přednášky byla věnována obstrukční formě hypertrofické kardiomyopatie, která je charakterizována gradientem ve výtokovém traktu levé komory (LVOTG) ≥ 30 mmHg. Tradičními terapeutickými možnostmi jsou betablokátory a verapamil, jež snižují srdeční frekvenci a kontraktilitu. Hodnota > 50 mmHg při Valsalvově manévru již svědčí pro klinicky významnou obstrukci, která je indikovaná k léčbě mavakamtenem nebo invazivnímu řešení. V případě nedostatečného efektu farmakoterapie tak přicházejí v úvahu invazivní postupy, jakými jsou alkoholová septální ablace nebo chirurgická myektomie.

Recentně do klinické praxe vstoupil právě mavakamten coby inovativní možnost farmakoterapie zaměřená na patofyziologickou podstatu onemocnění. Představuje první léčivo, které selektivně a reverzibilně inhibuje srdeční myosinovou ATPázu, čímž snižuje počet aktin−myosinových můstků a ovlivňuje hyperkontraktilitu charakteristickou pro sarkomerovou HCM.

U zdravé sarkomery je přibližně 40–50 % myosinových hlavic v tzv. off stavu, zatímco u pacientů s HCM je tento podíl snížen na 15–20 %. Nadměrná aktivace aparátu vede k hyperkontraktilitě, zhoršené relaxaci a zvýšeným energetickým nárokům myokardu. Mavakamten přepíná část myosinových hlavic zpět do neaktivního stavu, čímž napomáhá návratu k fyziologickým poměrům.

Klinická data ze studie EXPLORER-HCM, která hodnotila léčebný efekt mavakamtenu, ukázala zlepšení funkční třídy NYHA, nárůst maximální spotřeby kyslíku a lepší kvalitu života pacientů. Přednášející upozornila na možnost poklesu ejekční frakce levé komory (EF LK) pod 50 %, který se ve studii objevil u < 10 % pacientů, ale po přerušení léčby se hodnoty díky reverzibilitě působení mavakamtenu upravily zpět. Prezentována byla i přesvědčivá data ze studie VALOR-HCM dokládající snížení potřeby septální redukční terapie a pokles hodnot NT-proBNP a troponinu během léčby. Mavakamten je díky tomu uveden již v guidelines ESC 2023 pro terapii HCM.

Dávkování mavakamtenu v praxi

Správné dávkování mavakamtenu závisí na fenotypu izoenzymu CYP2C19 v rámci systému cytochromu P450. Genotypizace je proto součástí úvodního vyšetření. Pomalí metabolizátoři mají výrazně vyšší expozici léčivu, a proto u nich platí odlišné dávkovací schéma. Pokud výsledek genotypizace ještě není k dispozici, doporučuje se postupovat podle režimu pro pomalé metabolizátory až do získání výsledků.

U rychlých metabolizátorů činí zahajovací dávka 5 mg denně a dále se upravuje podle výsledků pravidelných klinických a echokardiografických kontrol. U pomalých metabolizátorů je dávkování nižší. Podmínkou zahájení terapie HCM mavakamtenem je hodnota EF LK ≥ 55 %.

Ilustrativní kazuistiky

Různé klinické situace, ve kterých lze zvažovat léčbu mavakamtenem, přednášející ilustrovala 3 kazuistikami z vlastní praxe.

První se týkala 53letého muže s dlouhodobě léčenou arteriální hypertenzí, u něhož byla zjištěna oHCM s klidovým gradientem LVOT 190 mmHg. Po alkoholové septální ablaci u něj došlo ke snížení hodnoty na 74 mmHg, přetrvával však významný zbytkový gradient. Fenokopie byly vyloučeny a genetické vyšetření neprokázalo patogenní variantu. Pacient byl proto doporučen k léčbě mavakamtenem.

Druhá kazuistika popisovala 70letou pacientku přijatou po synkopě, u níž byla diagnostikována výrazná hypertrofie se systolickým dopředným pohybem mitrálního aparátu (SAM) a vysokým LVOTG. Po implantaci kardioverteru-defibrilátoru (ICD) vzhledem k vyššímu riziku náhlé srdeční smrti byla zahájena léčba mavakamtenem, přičemž podle prezentovaných údajů došlo k výraznému zlepšení funkční kapacity i laboratorních markerů a k postupnému poklesu gradientu LVOT až na 20 mmHg.

Třetí kazuistika představila případ 60letého muže, u něhož byl systolický šelest zachycen při pracovnělékařské prohlídce a následná vyšetření prokázala progresivně narůstající gradient LVOT. Navzdory terapii betablokátorem došlo ke zhoršení funkční třídy a pacient byl vyhodnocen jako vhodný kandidát k zahájení léčby mavakamtenem.

Shrnutí pro praxi

V závěru své přednášky MUDr. Vyskočilová shrnula praktické situace, kdy je vhodné odeslat pacienta na echokardiografické vyšetření nebo do specializovaného centra pro diagnostiku a léčbu kardiomyopatií:

• Echokardiografie je doporučena při nálezu systolického šelestu, známkách hypertrofie na EKG, u pacientů s příbuznými s HCM a u osob s námahovou dušností, bolestí na hrudi nebo synkopou.
• Do specializovaného centra by měli být odesláni pacienti s obstrukční formou HCM, kteří odmítají invazivní terapii, nemocní po septální redukční terapii se zbytkovým gradientem, pacienti se systolickým šelestem výraznějším při Valsalvově manévru a ti, u nichž byly opakovaně zjištěny zvýšené hodnoty troponinu bez průkazu koronárního postižení.

Tyto klíčové body by měly v každodenní praxi napomoci k včasné diagnostice a racionálnímu vedení léčby u pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií nebo podezřením na ni.

(lp)

Zdroje:
1. Vyskočilová M. BB/CA-blokátory už nejsou jedinou léčebnou možností u pacientů s obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií. 22. kongres Medicíny pro praxi, Praha, 31. 10. 2025.
2. SPC Camzyos. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/camzyos-epar-product-information_cs.pdf
3. Olivotto I., Oreziak A., Barriales-Villa R. et al.; EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2020; 396 (10253): 759–769, doi: 10.1016/S0140-6736(20)31792-X.
4. Desai M. Y., Owens A., Geske J. B. et al. Dose-blinded myosin inhibition in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy referred for septal reduction therapy: outcomes through 32 weeks. Circulation 2023; 147 (11): 850–863, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062534.
5. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J. R. et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023; 44 (37): 3503–3626, doi: 10.1093/eurheartj/ehad194.