Každý dentální implantát je nutno umístit tak, aby byl ve správné pozici vůči kosti i budoucí protetické práci. Při jeho zavádění je nezbytné vyhnout se důležitým anatomickým strukturám, jako je alveolární nerv nebo čelistní dutina. Stejně zásadní je i vzdálenost od okolních zubů či implantátů. Dosáhnout co nejlepší pozice je zubním chirurgům v tuto chvíli umožněno prostřednictvím dvou metod − statické nebo dynamické navigace.
Hlavní výhodou navigovaného zavádění je předvídatelnost a možnost práce bez odklopení mukoperiostálního laloku neboli zavádění flapless. Tato metoda zvyšuje komfort pacienta, umožňuje kratší operační dobu a menší pooperační bolesti i otok.
Jak pro statickou, tak pro dynamickou navigaci je nejdříve nutné zhotovit CBCT snímek a naplánovat budoucí polohu implantátů. U okamžitých implantací jsou zuby stále v ústech a poloha implantátů se dá naplánovat podle nich. Pokud jsou však zuby již extrahované, je nutné připravit tzv. mock-up, vizualizaci budoucího chrupu připravenou z kompozitních materiálů či virtuálně, podle které se vyrobí 3D tištěná šablona. Do ní jsou vsazené kovové kroužky, kterými pak prochází chirurgické nástroje.
Při statické navigaci je nutné používat speciální sadu chirurgických nástrojů, které jsou uzpůsobené k pasáži přes kroužky v šabloně. Tyto vrtáčky jsou delší než klasické i o 10 mm. Je tedy velmi důležité zkontrolovat otevírání úst pacienta ještě před objednáním šablony a zvážit její použití zejména v distálním úseku (druhé moláry).
Nevýhodou šablon je nulová kontrola zrakem v místě chirurgického zákroku a také omezený přístup chladící tekutiny k vrtáčkům. To může mít za následek přehřátí kosti a kompromisní hojení, tedy osteointegraci implantátu. Další komplikaci může způsobit přílišné tření vrtáčků o vodicí kroužek, při kterém dochází opět k přehřátí.
Samotný chirurgický zákrok je ovšem díky navigaci méně invazivní, umožňuje flapless přístup a pro pacienta je méně traumatický.
Dynamická navigace je v posledních letech stále více využívanou metodou. Uchovává si výhody tzv. freehand zavádění (bez jakékoliv navigační techniky), tedy klasickou sadu vrtáčků, možnost implantovat ihned po provedení CBCT bez čekání na zhotovení šablony, možnost změny plánu v průběhu implantace i dostatečný přísun chladicí tekutiny k implantátu, a zároveň umožňuje stoprocentní kontrolu pohybu vrtáčků v kosti díky navigačnímu systému.
Dynamická navigace využívá optický systém se dvěma kamerami pro prostorové snímání referenčních bodů na nástrojích a v ústech pacienta. Operatér sleduje polohu implantátu a pohyb nástrojů na obrazovce.
Procedura začíná opět zhotovením CBCT. Pacient má ale v ústech během snímkování tzv. markery (referenční body), které později umožňují triangulaci polohy nástroje v ústech pacienta během chirurgického zákroku. Lékař poté naplánuje umístění implantátů v plánovacím softwaru.
V den chirurgie je pacientovi vložen do úst stejný marker, jako při přípravě CBCT snímku, a poté se provede kalibrace polohy nástrojů. Operatér poté přistupuje k zavedení implantátu, jehož polohu kontroluje v reálném čase na obrazovce přístroje. Důležitou roli hraje správně provedená asistence, která sleduje situaci v ústech, zabraňuje vniknutí rtu či jazyka a vizuálně kontroluje správnost zavedení. Studie uvádějí, že odchylka v pozici implantátu je při dynamické navigaci přibližně 1 mm v místě zavádění a 1,33 mm apikálně. V úhlu může být odchylka až 4,1°. Vždy však výsledek závisí na zvoleném systému a zkušenostech operatéra.
Dynamická navigace představuje další verzi naváděné implantologie, technologicky sice komplikovanější, ale v důsledku dává lékaři větší volnost. V rámci chirurgického výkonu je možné měnit délku, šířku i polohu implantátu, je možné zvolit jakýkoliv implantologický systém a není třeba čekat na výrobu plastové šablony.
Dynamická navigace je vhodnější u pacientů s limitovaným otevřením úst a v tenkých mezizubních prostorech, kde není dostatek místa na šablonu a vodící kroužek, naopak statická navigace má výhody u bezzubých čelistí, kde není možné pevně uchytit marker a referenční body na zuby.
Přesnost obou systémů je srovnatelná. Oba však přinášejí významnou výhodu oproti freehand zavádění. Zatímco navigované zavádění se odchyluje od plánu v průměru o 1 mm a 4°, z volné ruky může být odchylka až 3 mm a 9,9°.
(jez)
Zdroje:
1. Edelmann C., Wetzel M., Knipper A. et al. Accuracy of computer-assisted dynamic navigation in implant placement with a fully digital approach: a prospective clinical trial. J Clin Med 2021 Apr 21; 10 (9): 1808, doi: 10.3390/jcm10091808.
2. Schnutenhaus S., Edelmann C. Accuracy of dynamic computer-assisted implant placement: a systematic review and meta-analysis of clinical and in vitro studies. J Clin Med 2021 Feb 11; 10 (4): 704, doi: 10.3390/jcm10040704.
