Pseudoefedrin je agonistou alfa-adrenergních receptorů, jehož mechanismus dekongesčního účinku je založen na zúžení rozšířených arteriol nosní sliznice a snížení průtoku krve, což zmírňuje rýmu a ucpání nosu. Léčivé přípravky obsahující pseudoefedrin se používají k symptomatické úlevě od obstrukce nosu či dutin způsobené běžným nachlazením, chřipkou, sinusitidou, alergickou rinosinusitidou, vazomotorickou rinitidou a aerotitidou (barotrauma).1, 2 V mnoha registrovaných léčivých přípravcích obsahujících pseudoefedrin dostupných v EU je pseudoefedrin kombinován s dalšími léčivy, jako jsou antihistaminika, analgetika či antitusika. Tyto kombinace působí jako úleva při dýchacích potížích s více příznaky.2
Přestože je jeho použití obecně považováno za bezpečné, může být spojené s nežádoucími účinky, zejména u starších pacientů s komorbiditami, kteří užívají současně více léčivých přípravků. Mezi potenciální rizika patří zvýšení krevního tlaku, tachykardie nebo nervová excitabilita.1 Tentokrát se však zaměříme na méně známý, avšak klinicky významný nežádoucí účinek, a to pseudoefedrinem indukované záchvaty.
Na pohotovost se dostavil 83letý muž s příznaky onemocnění horních cest dýchacích včetně rýmy, kýchání a bolesti v krku. Pro hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémii pravidelně užíval amlodipin, metformin a atorvastatin. Předchozí večer v rámci samoléčby příznaků běžného nachlazení užil volně prodejný léčivý přípravek obsahující loratadin (5 mg) a pseudoefedrin (120 mg). Po užití první dávky se u něj během noci objevilo hlasité chrápání, pád na zem, závrať a mimovolní pomočení. V době příjmu byl orientovaný, se stabilními vitálními funkcemi, ovšem během pozorování se u něj projevil druhý generalizovaný tonicko-klonický záchvat s kousnutím do jazyka a ztrátou kontroly nad svěrači. Záchvat trval do 2 minut a spontánně odezněl. Pacient byl následně stabilizován a bylo mu podáno i.v. antiepileptikum levetiracetam v nasycovací dávce 1 g a poté v udržovací dávce 500 mg 2× denně.
V rámci fyzikálního vyšetření byla patrná postiktální somnolence, ložiskový neurologický nález byl negativní. Abúzus návykových látek i užívání bylinných doplňků pacient negoval.
Vyšetření včetně laboratorních testů, EKG, CT mozku a EEG neodhalila žádnou metabolickou, strukturální ani infekční příčinu záchvatu. Po 2 dnech hospitalizace bez dalšího výskytu záchvatů byl pacient propuštěn s diagnózou pseudoefedrinem indukovaného záchvatu, přičemž mu bylo doporučeno vyhýbat se užívání přípravků obsahujících tuto látku.
Pseudoefedrin působí jako nepřímé sympatomimetikum, které zvyšuje uvolňování adrenergních mediátorů z presynaptických zakončení a zároveň mírně inhibuje jejich reuptake. To vede ke stimulaci centrálního nervového systému (CNS), zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence. Zároveň však může ovlivnit vzrušivost neuronů a snížit práh pro vznik záchvatů.1, 3
Přesný mechanismus, jakým pseudoefedrin vyvolává záchvaty, není zcela objasněn. Podle jedné hypotézy pseudoefedrin zvýšeným uvolňováním noradrenalinu a dopaminu v mozku mění excitabilitu neuronů a zvyšuje riziko záchvatů. Toto riziko je významnější u starších osob, které mohou mít narušené neurologické funkce nebo mají predispozici k záchvatům kvůli jinému onemocnění. Pseudoefedrin může také vyvolat vazokonstrikci a zvýšení krevního tlaku, což může snížit průtok krve a vést k ischémii, čímž se dále zvyšuje riziko záchvatů.3
U starších pacientů jsou tyto účinky výraznější z důvodu změn ve farmakokinetice, zvýšené citlivosti CNS vlivem neurodegenerativních změn daných věkem a možných interakcí s dalšími užívanými léky. Snížená renální exkrece může vést k akumulaci léčiv v organismu. Samotný pseudoefedrin může ovlivňovat účinnost antihypertenziv, antidepresiv a dalších léčiv.4
Pseudoefedrin a jiná sympatomimetika navíc mohou vyvolat záchvat interakcí s léky, které snižují křečový práh, jako jsou například některá antidepresiva (inhibitory monoaminooxidázy /IMAO/, tricyklická antidepresiva /TCA/), antihypertenziva, inhibitory protonové pumpy (PPI) a digitalisové glykosidy.3
V souvislosti s užíváním přípravků s obsahem pseudoefedrinu byly hlášeny případy reverzibilní encefalopatie v zadní cirkulaci (PRES) a reverzibilního cerebrálního vazokonstrikčního syndromu (RCVS), které se projevují silnými bolestmi hlavy, poruchami vidění, zmateností a často také epileptickými záchvaty.1, 5 Riziko je zvýšené u pacientů s těžkou nebo nekontrolovanou hypertenzí a u osob se závažným akutním či chronickým onemocněním ledvin nebo jejich selháním.1
Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) při Evropské lékové agentuře (EMA) se k této problematice vyjádřil již v roce 2023. Opatřením k minimalizaci vzniku PRES a RCVS je doporučení neužívat léčivé přípravky s obsahem pseudoefedrinu právě u pacientů s vysokým krevním tlakem, který je závažný nebo nekontrolovaný (neléčený či farmakorezistentní), nebo se závažným akutním či chronickým onemocněním ledvin nebo jejich selháním.5
Zvýšené opatrnosti je třeba dbát při polyfarmacii, především u kombinací léčiv s potenciálem snižovat křečový práh (například antihypertenziva, antidepresiva), a dále je v této souvislosti nutno myslet také na možné nežádoucí lékové interakce.3
Vzhledem k popsaným rizikům je u starších pacientů na místě zvážit alternativy, ať již preferencí samotných lokálních dekongestiv s nižším systémovým účinkem (například oxymetazolin, xylometazolin)6, nebo podporou pacientovy důvěry v nefarmakologické metody, jako jsou salinické výplachy nosu, které představují účinnou a bezpečnou alternativu.7 Pokud je nutné pseudoefedrin podat, měla by být dávka co nejnižší a užívání přípravku pečlivě monitorované.
Tato kazuistika demonstruje, že i běžně dostupné volně prodejné léky mohou pro starší či polymorbidní pacienty představovat značné riziko. Pseudoefedrin, přestože je široce využíván jako dekongestant, může působit nežádoucí neurologické účinky včetně epileptických záchvatů, PRES či RCVS, a to zejména u nemocných se sníženou renální funkcí nebo změněnou citlivostí CNS. Při výdeji přípravků obsahujících pseudoefedrin starším pacientům je vhodné se dotázat, jaké další přípravky používají, a v rámci konzultace navrhnout bezpečnější alternativy.
(lexi)
Zdroje:
1. SPC Modafen. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0263235
2. EMA confirms measures to minimise the risk of serious side effects with medicines containing pseudoephedrine. European Medicines Agency, 2024 Jan 26. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/news/ema-confirms-measures-minimise-risk-serious-side-effects-medicines-containing-pseudoephedrine
3. Mudarres F. Behind the counter danger: pseudoephedrine-induced seizure in an elderly patient. Cureus 2024; 16 (8): e67099, doi: 10.7759/cureus.67099.
4. Merle L., Larofche M. L., Dantoine T., Charmes J. P. Predicting and preventing adverse drug reactions in the very old. Drugs Aging 2005; 22 (5): 375–392, doi: 10.2165/00002512-200522050-00003.
5. Pseudoefedrin – nová doporučení ke snížení rizik. Státní ústav pro kontrolu léčiv, 4. 12. 2023. Dostupné na: https://sukl.gov.cz/farmakovigilance-cs/dulezite-informace-a-upozorneni-k-bezpecnosti-leciv/pseudoefedrin-nova-doporuceni-ke-snizeni-rizik
6. Přehled léčiv. Státní ústav pro kontrolu léčiv. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#
7. Tomčalová Ž. Rýma a alergická rýma – možnosti samoléčby. Česká a slovenská farmacie 2024; 1 (73): 58–65, doi: 10.36290/csf.2024.010.
