V práci je zhodnocen vliv azbestu v pracovním prostředí na vznik karcinomu plic v souboru osob, které absolvovaly lékařské preventivní prohlídky v okrese Šumperk. Formou studie případů a kontrol byl tento vztah analyzován u 998 případů karcinomu plic a 37 772 kontrolních osob, kde hrubé OR bylo 2,65 (95% IS 1,47–4,67), tedy statisticky významné. Po přizpůsobení ke kouření bylo zjištěno OR u kuřáků 1,53 (95% IS 0,78–2,93), statisticky nevýznamné a u nekuřáků 6,22 (95 % IS 1,55–20,66), statisticky významné. Tyto výsledky prokázaly rizikovost azbestu pro vznik karcinomu plic, a to i bez vlivu kouření.
Klíčová slova:
karcinom plic, azbest, profesionální expozice, studie případů a kontrol
Azbest (asbestinon, řecky nespalitelný) nebo též osinek je minerál, který se vyskytuje v několika formách. Azbestové minerály jsou vláknité odrůdy křemičitanů, které obsahují hořčík, často i železo, hliník, eventuálně i jiné stopové prvky. Jejich společnými vlastnostmi jsou vláknitá struktura, nehořlavost, chemická odolnost a tepelně-izolační schopnost. Jednotlivé druhy azbestu se pak liší délkou, barvou i kvalitou vláken i dalšími vlastnostmi. Lékařsky jsou nejzávažnější amfibolový azbest (krocidolit – vločkový či vlněný kámen – modrý azbest) a serpentinový azbest (chrysotil). Krocidolitu je připisován nejvýraznější kancerogenní účinek, chrysotil je zase nejrozšířenější, tvoří více než 90 % světové těžby azbestu.
Epidemiologický průkaz o příčinné souvislosti působení azbestu na vznik rakoviny plic byl podán v 50. letech 20. století. Kancerogenní působení azbestových vláken je závislé na jejich tvaru a rozměrech, na jejich množství i na dalších vlastnostech po jejich depozici v plicní tkáni [3, 6]. Za důležitý faktor, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny plic, je pokládáno současné kouření [2, 6, 8, 10]. Vzestup výskytu karcinomu plic z azbestu nastává zhruba za 15 let od začátku expozice, maximální výskyt je potom po 30 i více letech [3, 6, 10].
Profesionální riziko azbestu vzniká při těžbě, výrobě, používání a odstraňování materiálů obsahujících azbest. S významnou expozicí azbestovým vláknům se v naší republice setkávali zejména pracovníci zpracovatelských závodů, stavební dělníci, elektrikáři, údržbáři a dělníci pracující s odpadem obsahujícím azbest. Azbest s vlákny delšími než 8 μm (textilní azbesty) se používal k výrobě nehořlavých tkanin pro ochranné oděvy, k výrobě filtrů pro čisticí zařízení a papíru. Největší množství azbestu sloužilo k výrobě azbestových nebo azbestocementových materiálů (střešní krytina eternit, odpadní roury, dlaždice, brzdová a spojková obložení). Krátkovláknité azbesty se používaly k výrobě izolačních materiálů, a dokonce například i do filtrů respirátorů plynových masek a cigaret. Neprofesionálnímu riziku byli vystaveni obyvatelé okolí továren a rodinní příslušníci zaměstnanců továren na zpracování azbestu, kteří přinášeli domů použité pracovní oděvy [3]. Právním předpisem řešícím používání azbestu je vyhláška č. 221/2004 Sb., kterou se stanoví seznamy nebezpečných chemických látek a nebezpečných chemických přípravků, jejichž uvádění na trh je zakázáno a používání a uvádění do oběhu je omezeno. V dnešní době se u nás profesionálně setkávají pracovníci s azbestem zvláště při demoličních a sanačních pracech, při kterých však má být postupováno v souladu s právními předpisy, které tyto činnosti usměrňují. Vzhledem k dlouhé latenci manifestace onemocnění z azbestu od vstupu do rizika lze předpokládat, že v nejbližších letech u nás nedojde k poklesu těchto onemocnění. Uvádí se, že v západní Evropě způsobí minulé expozice azbestu 250 000 úmrtí [9].
Cílem předložené studie bylo zhodnotit vliv profesionálního rizika azbestu na vznik karcinomu plic v souboru osob podléhajících preventivním onkologickým prohlídkám v okrese Šumperk.
Výchozím materiálem pro zpracování této práce je databáze lékařských preventivních prohlídek osob z okresu Šumperk. Historie jejího vzniku sahá do roku 1975, kdy Ministerstvo zdravotnictví ČSSR zahájilo ověřování účinnosti opakovaných lékařských preventivních prohlídek. Okres Šumperk byl tehdy mezi čtyřmi vybranými okresy pro tento projekt. Prohlídky byly zaměřeny na včasnou detekci iniciálních stadií nádorových onemocnění, zahrnovaly však i informace o dalších závažných chronických nemocech.
Na provádění prohlídek se podíleli praktičtí lékaři, nemocniční lékaři i specialisté, např. gynekologové, dermatologové, chirurgové, internisté a další. Všichni zdravotníci byli proškoleni v jednotné metodice shromažďování údajů. Byli vyšetřováni muži a ženy ve věku 30–64 let. Prohlídky zahrnovaly anamnézu, klinické vyšetření a laboratorní testy. Součástí vyšetření byl obsáhlý anamnestický dotazník, který vyplňovali vyšetřovaní spolu se zdravotníkem. V dotazníku byla uvedena osobní, rodinná a pracovní anamnéza a také údaje o kuřáckém návyku. Klinické vyšetření u žen sestávalo z vyšetření kůže, uzlin, prsů, břicha, genitálií a konečníku. U mužů byla vyšetřena kůže, uzliny, dutina ústní, břicho, konečník a prostata a byl proveden rentgen hrudníku. U obou pohlaví byla zjištěna tělesná výška, hmotnost, tepová frekvence, systolický a diastolický tlak.
První etapa prohlídek proběhla v letech 1975–1978 a bylo vyšetřeno 49 426 osob. Druhá etapa prohlídek se uskutečnila v letech 1979–1981 a zúčastnilo se jí 40 394 osob. Poslední, třetí etapy v letech 1982–1986 se zúčastnilo již jen 1736 osob.
V roce 2002 byla propojena databáze preventivních prohlídek s nádorovým registrem. Získala se tak další data celkem 7 699 osob z původní databáze, které měly nádorové onemocnění. Z tohoto počtu bylo 998 případů karcinomu plic, které jsou analyzovány v této studii případů a kontrol.
Průměrný věk nemocných karcinomem plic v době preventivních prohlídek byl u mužů 48,9 ± 8,2 let a u žen 47,7 ± 9,5 let. Průměrný věk v době onemocnění karcinomem plic byl u mužů 61,9 ± 7,9 let a u žen 63,4 ± 9,9 let. Kontrolní skupinu tvořilo 37 772 osob z databáze, které neměly žádné nádorové onemocnění, ani jiné závažné onemocnění. Průměrný věk kontrol v době preventivních prohlídek byl u mužů 44,0 ± 9,7 let a u žen 43,3 ± 9,8 let. Doba expozice azbestu do provedení preventivní prohlídky byla u případů 12,0 ± 10,6 let a u kontrol 13,3 ± 10,4 let.
Statistická analýza byla provedena v programech STATISTICA a EPI INFO. Výsledky byly hodnoceny pomocí hrubého odds ratio (OR) a příslušnými 95% intervaly spolehlivosti (IS).
Případy karcinomu plic a kontroly byly rozděleny podle profesionální expozice azbestu (tab. 1) a vypočítáno hrubé OR, které bylo 2,65 (95 % IS 1,47–4,67), tedy statisticky významné. Po přizpůsobení ke kouření bylo zjištěno OR u kuřáků 1,53 (95 % IS 0,78-2,93), statisticky nevýznamné a u nekuřáků 6,22 (95 % IS 1,55 až 20,66), statisticky významné (tab. 2 a 3). Tyto výsledky prokázaly rizikovost azbestu pro vznik karcinomu plic, a to i bez vlivu kouření.
V seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., jsou uvedena tato onemocnění z azbestu: azbestóza, hyalinóza pohrudnice s poruchou plicních funkcí, mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice a rakovina plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou. Všechna uvedená onemocnění se mohou vzájemně kombinovat nebo na sebe po kratší či delší době nasedat. Rakovina plic z azbestu, jejíž histologický obraz onemocnění odpovídá všem obvyklým histologickým typům karcinomu – dlaždicobuněčnému, malobuněčnému, velkobuněčnému a adenokarcinomu – může být tedy v ČR přiznána jako nemoc z povolání jen při současném výskytu azbestózy nebo hyalinózy. I proto je incidence případů rakoviny plic z azbestu uznaných a hlášených jako nemoc z povolání poměrně nízká. Například od roku 1980 do konce roku 2006 bylo Klinikou pracovního lékařství v Olomouci hlášeno jako nemoc z povolání pouze 9 případů karcinomu plic z azbestu. Přitom do její spádové oblasti patří mimo šumperského závodu (kde se používal v letech 1959–1993 chrysotil) i další také 85 let fungující závod v okrese Přerov (kde se k výrobě osinkocementových výrobků mimo chrysotilu používal i krocidolit).
V období 1999–2004 bylo hlášeno v České republice 199 případů rakoviny plic jako nemoc z povolání [5]. Vezmeme-li však v úvahu, že ve stejném období bylo v naší republice zjištěno 35 tisíc nových případů plicní rakoviny, tvoří případy rakoviny plic hlášené jako nemoc z povolání necelé procento. Tyto údaje nekorelují ani zdaleka s předpokládaným 15% podílem profesionální etiologie na vzniku karcinomu plic [7]. I když zmíněný profesionální podíl na vzniku rakoviny plic podle literárních zdrojů mírně kolísá, a ani definice nemoci z povolání není jen medicínská, ale i forenzní, lze se důvodně domnívat, že řada profesionálně podmíněných případů zůstává z různých důvodů neodhalena. U karcinomu z azbestu stejně jako u řady dalších nádorových onemocnění je ovšem na základě existujících poznatků obtížné určit exaktně pravděpodobnost, že rakovina plic byla způsobena profesionální noxou [4]. I tak je nutno konstatovat, že této problematice nebyla dosud v naší republice, mimo rakoviny plic z radioaktivních látek u horníků uranových dolů, věnována dostatečná pozornost [1].
V předložené studii byl prokázán vliv profesionálního rizika expozice azbestu na vznik karcinomu plic, který přetrvával i po přizpůsobení výsledků ke kuřáctví, a dokonce bylo výrazně zvýšeno u nekuřáků, i když v tomto případě byl interval spolehlivosti poměrně dost široký.
Pokud jde o prevenci, tak se pro známý fibrogenní, ale především karcinogenní účinek azbestu většina zemí od práce s azbestem odklonila. Bohužel azbestové lobby stále obhajují bezpečnost chrysotilu, i když jeho kancerogenita byla prokázána řadou epidemiologických studií [9]. Ve světě tak stále existuje možnost jeho těžby a vývozu do rozvojových zemí a tamní zpracování. V naší republice v posledních letech přešly všechny továrny dříve zpracovávající azbest na bezazbestovou výrobu a příslušnými hygienickými předpisy byl prakticky zakázán dovoz a prodej výrobků obsahujících azbest. Nejvyšší přípustné expoziční limity pro minerální vláknité prachy včetně chrysotilu a amfibolových azbestů jsou uvedeny v novele nařízení vlády č. 178/2001 Sb.; PEL pro chryzotil a amfibolové azbesty je 0,1 vláken/cm3. Všechny osoby, které byly exponovány azbestu je třeba dlouhodobě sledovat ve lhůtách 1krát za 1–3 roky podle závažnosti rizika, doby latence a aktuálního zdravotního stavu.
Na relativně velkém souboru osob nemocných karcinomem plic a kontrolních osob bylo prokázáno riziko profesionální expozice azbestu. Bylo doloženo, že kuřáctví nevysvětluje tento škodlivý účinek azbestu. V prevenci je třeba se zaměřit na skutečnost, že řada profesionálně podmíněných případů by mohla zůstávat z různých důvodů neodhalena.
Došlo dne 10. 5. 2007.
Přijato do tisku dne 29. 6. 2007.
Kontaktní adresa:
MUDr. Zdeněk Nakládal
Krajská hygienická stanice
Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci
Wolkerova 6
775 20 Olomouc
e-mail: sekretariat@khsolc.cz
Autoři: Z. Nakládal 1; M. Nakládalová 2; H. Kollárová 3; L. Čížek 3; G. Janoutová 3; V. Janout 3
Působiště autorů: Krajská hygienická stanice Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci, ředitel MUDr. Zdeněk Nakládal 1; Klinika pracovního lékařství LF UP a FN Olomouc, přednostka Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph. D. 2; Ústav preventivního lékařství LF UP v Olomouci, přednosta Prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 59, 2007, No. 3, s. 79-81.
Kategorie: Původní práce
1. BRHEL, P. Profesionální zhoubné novotvary v České republice. Pracov. Lék., 2004, 56, 2, s. 59–64.
2. BUCHANCOVÁ, J. Choroby plúc a pleury z azbestu. In BUCHANCOVÁ J. et al. Pracovné lékárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin : Osveta 2004, s. 585–594.
3. HASSMANOVÁ, V. Nemoci plic, pohrudnice nebo pobřišnice způsobené prachem azbestu. In Kolektiv autorů Pracovní lékařství. 1. vydání, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2005, s. 265–268.
4. HRNČÍŘ, E. Ionizující záření. In Pracovní lékařství. 1. vydání, Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2005, s. 84–86.
5. KOHOUT, J. Problematika profesionálních nádorů. Pracov. Lék., 2005, 57, 4, s. 158–160.
6. LEBEDOVÁ, J., DLOUHÁ, B. Negativní účinky azbestu na lidské zdraví. In Červenka, V. et al. Azbest a jeho nebezpečnost. 1. vydání, Praha : Skanska CZ 2006, s. 53–62.
7. Marel, M., Melínová, L., Šťastný, B. et al. Vývoj epidemiologických ukazetelů plicní rakoviny v České republice v letech 1970–1990. Čas. Lék. čes., 1996, 135, 15, s. 487–492.
8. LIDDELL, F. D. The interaction of asbestos and smoking in lung cancer. Ann. Occup. Hyg., 2001, 45, s. 329–335.
9. STÁRKOVÁ, B. Chryzotil a zdraví. In Azbest a jeho nebezpečnost. 1. vyd. Praha : Skanska CZ 2006, s. 63–72.
10. URBANOVÁ, S., URBAN, S. Profesionální bronchogenní karcinom. In Bronchogenní karcinom. 1. vyd. Praha : Galén 2002, s. 7–10.
