Primární hyperoxalurie 1. typu je vzácné onemocnění s autosomálně recesivní dědičností, které je asociované s poškozením ledvin a v závažnějších případech i dalších orgánů. Příčinou onemocnění je deficit jaterního enzymu alanin-glyoxylát aminotransferázy (AGT), jehož úlohou je konverze glyoxylátu na glycin.
Vlivem nedostatečné funkce enzymu dochází ke zvýšené exkreci oxalátů ledvinami, kde v kombinaci s vápníkem tvoří nerozpustné soli, ukládají se do tkáně ledvin a způsobují rozvoj nefrokalcinózy nebo vedou k tvorbě konkrementů v močových cestách. Výsledkem je různá míra postižení ledvin a obstrukce močových cest konkrementy, v pozdějších fázích – s progredující renální insuficiencí – může dojít k ukládání krystalků oxalátů i v dalších orgánech (například v kostech, cévách, na sítnici, v srdci nebo na kůži).
K podezření na primární hyperoxalurii by měla vést opakovaná tvorba konkrementů v močových cestách. I když se konkrementy tvoří od dětského věku, u části pacientů mohou být zjištěny náhodně až v dospělosti. Konkrementy se projevují typickou kolikovitou bolestí břicha a někdy také nálezem krve v moči. Vzácně může být prvním příznakem náhle vzniklé selhání ledvin při oboustranné renální insuficienci. Projevem nefrokalcinózy může být rovněž enuréza a recidivující infekce močových cest.
Vzhledem k vzácnému výskytu může být diagnóza primární hyperoxalurie stanovena až řadu let od rozvoje prvních symptomů. V literatuře se uvádí, že zhruba u 10 % pacientů je onemocnění diagnostikováno až při recidivě obtíží po transplantaci ledvin. U pacientů s urolitiázou se v moči prokáže zvýšené množství oxalátů, konkrementy jsou až z 95 % tvořeny kalcium-oxalátem. Ne u všech pacientů je však pozorováno zvýšené množství oxalátů v moči.
Další cennou diagnostickou metodou je ultrazvukové vyšetření, pomocí něhož lze prokázat nefrokalcinózu a přítomnost konkrementů v močovém traktu. Nápomocnou, nikoli však specifickou metodu představuje měření hladiny glykolátu v krvi, která je zvýšená u 2/3 pacientů s primární hyperoxalurií 1. typu. Měření plazmatických hladin oxalátů by mělo být vyhrazeno pro pacienty s chronickým renálním selháváním stadia 3b (s odhadovanou glomerulární filtrací /eGFR/ 30–45 ml/min/1,73 m2), protože plazmatické hladiny oxalátů do té doby zůstávají relativně normální. Diagnózu primární hyperoxalurie také naznačuje přítomnost oxalátových krystalů v biopsii ledvin.
Pro potvrzení diagnózy primární hyperoxalurie 1. typu je však stěžejní molekulárně genetické vyšetření, které lze popřípadě rozšířit i na mutace způsobující hyperoxalurii 2. a 3. typu. Nevýhodou genetického testování je absence funkční analýzy, protože ne všechny mutace jsou patologické a delece nemusejí být detekované do provedení genetického vyšetření u rodičů. V případě nejasností při fenotypu svědčícím pro hyperoxalurii je vhodné zvážit jaterní biopsii s vyšetřením aktivity jaterní AGT, přičemž při negativitě nálezu lze vyloučit primární hyperoxalurii 1. typu. U osob s pozitivní rodinnou anamnézou je vhodné provést genetický screening, který může proběhnout i v rámci prenatálního screeningu v I. trimestru nebo preimplantační diagnostiky.
Terapie onemocnění je zaměřena na prevenci a léčbu urolitiázy a oddálení konečné fáze selhání ledvin. Základem je zvýšený příjem tekutin, omezení příjmu potravy s vysokým obsahem šťavelanů, podávání látek zvyšujících zásaditost moči a vitaminu B6 (pyridoxinu), který zlepšuje stabilitu enzymu, katalytickou aktivitu a import do peroxisomů.
U pacientů s velkými konkrementy není doporučeno použití extrakorporální litotrypse kvůli tomu, že kalcium-oxalátové kameny se touto metodou obtížně fragmentují a zvyšuje se riziko poškození parenchymu, obzvláště u malých ledvin. U těchto pacientů jsou preferovány minimálně invazivní metody extrakce konkrementů.
U pacientů s pokročilým renálním selháním je indikovaná dialýza a definitivní řešení poté představuje transplantace. Metodou volby je současná nebo krátce po sobě provedená transplantace ledvin a jater z důvodu vysokého rizika recidivy při pouhé transplantaci ledvin. Samotná transplantace ledvin může být zvážena individuálně, například u dospělých pacientů s pozitivní odezvou na podávání pyridoxinu.
Nově je také možné onemocnění ovlivnit lékem snižujícím tvorbu a vylučování oxalátů, a tím předejít nutnosti dialýzy a transplantace.
Primární hyperoxalurie 1. typu je vzácné onemocnění s autosomálně recesivní dědičností. Stěžejní pro diagnostiku je provedení molekulárně genetického vyšetření zaměřeného na mutace asociované s poruchou glyoxylátového metabolismu. V léčbě se kromě opatření snižujících riziko tvorby konkrementů uplatňuje farmakoterapie a definitivní řešení pokročilých případů představuje transplantace ledvin a jater.
(holi)
Zdroj: Cochat P., Rumsby G. Primary hyperoxaluria. N Engl J Med 2013; 369 (7): 649–658, doi: 10.1056/NEJMra1301564.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
