V léčbě popálenin II. stupně jsou využívány prasečí xenografty a kryoprezervované alografty. Oba biologické materiály mají klinické výsledky, jejich použití je ale spojeno i s možností přenosu onemocnění z dárce na příjemce a s dalšími aspekty. Ve snaze zjistit, zda existují statisticky významné rozdíly mezi způsoby léčby, byla provedena analýza publikovaných prací věnovaných tématu.
Biologické krytí – xenografty i alografty – je používáno k léčbě popálenin již dlouhou dobu. Jejich první dokumentované použití je staré již několik století. Prasečí kůže je k dispozici jednak v konzervované formě (především pomocí glutaraldehydu) a dále jako bezbuněčná matrix. Existují také kombinace se stříbrem, snižujícím úroveň kolonizace. Kožní alografty jsou rovněž dostupné v různých formách, k jejich prezervaci nejčastěji slouží roztok glycerolu a kryonické metody. Alografty i xenografty se využívají ke krytí popálenin II. stupně, jako dočasné krytí nekrektomovaných defektů, ale také ke krytí chronických lézí a netermických poranění se ztrátou kůže. Všechny druhy biologického krytí nabízejí řadu vlastností, jež jsou výhodné pro pacienta i ránu. Po aplikaci na rány zasahující kůži a podkoží umožňují rychlejší hojení než tradičně používané krytí.
Xenografty a kryoprezervované alografty se liší viabilitou a teoretickou možností přenosu nákaz. Buňky xenograftu jsou mrtvé, viabilita alograftu závisí na způsobu prezervace. Xenografty s sebou nesou teoretickou možnost přenosu zoonóz, prasečích endogenních retrovirů a Clostridium difficile. U alograftů je zkoumáno riziko přenosu lidských virů, HIV, cytomegaloviru a hepatitidy. Incidence přenosu nákaz je však dle literatury extrémně nízká.
Práce amerických vědců publikovaná v časopisu Burns se věnovala analýze publikovaných studií s cílem ověřit, zda existují mezi oběma materiály rozdíly důležité pro klinickou praxi v managementu popálenin II. stupně. Současně byly zkoumány i další aspekty (např. dostupnost, cena), jež by mohly volbu krytí ovlivňovat.
Studie využila databáze PubMed, Medline, Google a vyhledávač programu Endnote X5 (Thomson Reuters, Carlsbad, Kalifornie, USA). Cílem vyhledávání byla témata týkající se primárně popálenin II. stupně, prasečí kůže, matrix z prasečí kůže, prezervačních metod a příbuzné oblasti, jako bakteriologie (včetně přenosu nákaz), náklady, hojení, bolestivost a dlouhodobé výsledky. Závěry byly analyzovány a srovnány s podobnými informacemi souvisejícími s kadaverózní kůží.
Prasečí kůže je nejčastěji ošetřena pomocí glutaraldehydu, který má na tkáně biocidní a konzervační efekt. Díky tomu jsou xenografty trvanlivější a bezpečné, ale neobsahují živé buňky. Viabilita však pravděpodobně nemá klinický význam. V experimentu na zvířecím krysím modelu nebyl zaznamenán rozdíl při použití viabilní (čerstvé) a konzervované prasečí kůže. Studie zkoumající klinické výsledky alograftů konzervovaných různými metodami přinesla podobný výsledek − nebyl zaznamenán rozdíl v reepitelizaci při použití štěpů obsahujících usmrcené či viabilní buňky.
Potenciálním rizikem je − v závislosti na technice konzervace − přenos zoonotických nákaz prasečí kůží. Jde zejména o všechny porcinní endogenní retroviry (PERV) a Clostridium difficile. Autorům studie se však nepodařilo nalézt žádný důkaz přenosu PERV z prasete na člověka. U klostridiových infekcí, které jsou obecně u popálenin časté, nebyl prokázán zoonotický původ.
Riziko přenosu lidských nákaz − především virových infekcí jako HIV, CMV a virů hepatitidy − prostřednictvím alograftů existuje. Jejich přenos kryoprezervovanými alografty byl popsán. Kvůli kontaminaci dárců je také velké procento alograftů následně vyřazeno. To má vliv na celkovou cenu štěpů. Aktuální incidence přenosu nákazy kožním štěpem je však v experimentech na zvířatech i v humánní medicíně nízká.
K dosažení nezbytné úrovně bezpečnosti kryoprezervovaných alograftů je nutné pečlivé vyšetření dárce. K vysoké úrovni bezpečnosti přispívají moderní genomické techniky. Maximální kontrola kvality je zásadní, proto jsou screeningová vyšetření dárců (lidských nebo jakéhokoliv jiného živočišného druhu) přísně regulována zákonnými normami. Obecně je však snadnější kontrola zvířecích dárců, protože ti jsou − na rozdíl od dárců lidských − chováni v regulovaných podmínkách.
Dostupnost kožních alograftů je limitovaná omezeným počtem dárců. Využití kadaverózní kůže vyžaduje speciální a nákladnou infrastrukturu zahrnující nepřetržitě dostupné odběrové týmy, kultivační zařízení a tkáňové banky pro konzervaci a uchovávání. To jsou i důvody, proč má řada zemí limitovaný nebo ne zcela okamžitý přístup ke kadaverózní kůži. V přijímání či dostupnosti lidských orgánů k transplantačním účelům hrají zásadní úlohu finanční, kulturní a náboženské vlivy. V jiných kulturách zase náboženské důvody omezují použití zvířat k transplantačním účelům.
Xenografty jsou produkovány komerčními dodavateli, jejich zásoby jsou dostatečné a dobře regulovatelné. Zdrojem jsou kontrolované chovy, dohled nad kvalitou je snazší a díky tomu i levnější než u alograftů.
Lidské alografty i xenografty jsou dostupné v celku nebo v podobě mřížky (meshované), nabídka xenograftů je však rozmanitější, zahrnuje větší formáty v různých podobách (např. v roli). Přímé cenové srovnání mezi oběma druhy biologického krytí nebylo publikováno, nejsou dostupné ani analýzy nákladů a efektivity. S přihlédnutím k již zmíněné dostupnosti dárců, nižší potřebě sérologických a genomických vyšetření dárcovských zvířat a nižší ceně skladování, zvláště u produktů, které nevyžadují kryoprezervaci, lze očekávat, že cena za jednotku prasečích xenograftů je významně nižší než v případě kryoprezervovaných alograftů a produktů z lidské kůže. Doba použitelnosti a exspirace biologických materiálů záleží na typu konzervace, ale pro většinu krytí dosahuje alespoň 18 měsíců.
Autoři analýzy vytvořili přehled publikovaných studií podle indikace a zaměření, typu použitého krytí a velikosti souboru. Celkově bylo publikováno jen málo studií prezentujících výsledky použití prasečí kůže v léčbě popálenin a pouze ve dvou případech se podařilo nalézt přímé srovnání xenograftů a alograftů. Cílem těchto studií však nebylo hojení, respektive reepitelizace. Dvě studie s xenografty byly publikovány v čínských lékařských časopisech, u nich byl k dispozici v angličtině pouze abstrakt.
Snížení bakteriálního osídlení se v jedné ze studií na 16 pacientech podařilo dosáhnout s oběma typy biologického krytí. Jiná z prací, věnovaná stejnému tématu, uzavírá, že zatímco alografty vykazují mírně lepší výsledky, při nedostupnosti kadaverózního štěpu poskytuje celistvý prasečí xenograft uspokojivou náhradu ke krytí granulujících ran. Jiný autorský kolektiv dospěl k závěru, že xenografty poskytují levnou metodu léčby ran urychlující hojení a sloužící k efektivnímu ošetřování různých typů defektů.
Díky snadnému použití a dostupnosti jsou dokonce efektivnější než běžné druhy krytí. Ze závěrů vyplývá i zjištění, že xenografty a alografty nabízejí snížení bolestivosti a určitou úroveň antibakteriální ochrany. Prasečí kůže je díky své dostupnosti na některých pracovištích považována za standardní krytí popálenin II. stupně. Srovnání různých typů prasečích xenograftů potvrdilo jejich schopnost snížit ztráty tekutin a tepla způsobené odpařováním defektu, redukovat množení bakterií a podpořit růst granulační tkáně.
Studie zaměřené přímo na popáleniny II. stupně používaly prasečí kůži jako primární způsob léčby nebo jako kombinaci s jinými metodami. Ošetřování hlubokých popálenin II. stupně bylo na souboru 97 pacientů hodnoceno z hlediska počtu převazů, spotřeby analgetik při převazu a růstu granulační tkáně pod krytím. Ze závěrů vyplynulo doporučení k použití lyofilizované prasečí kůže.
Pro všechny typy biologického krytí jsou společné některé základní vlastnosti – chrání ránu před ztrátou tekutin, proteinů a tepla a poskytují jí mechanickou ochranu. Současně snižují bolestivost a umožňují relativně rychlé hojení a reepitelizaci (v porovnání s konvenčními krycími materiály). Dlouhodobé výsledky (se zaměřením na jizvení a kvalitu jizvy) jsou také lepší. Xenografty i kadaverózní kůže mají své silné zastánce, cílem článku byla analýza, zda mezi nimi existují výraznější rozdíly.
Publikací na téma prasečí kůže a jejích derivátů v klinické praxi při péči o popáleniny bylo nalezeno překvapivě málo. Bylo tomu tak i přes skutečnost, že v této indikaci jsou xenografty využívány již velmi dlouho. Mnoho studií, které nalezla tato analýza, se navíc vyznačovalo nepříliš vysokou kvalitou a špatnou standardizací výsledků a jejich interpretací. Řada prací se však shodla na výhodnějším použití prasečí kůže než jiných krycích materiálů. Rychlost reepitelizace popálenin II. stupně byla u xenograftů i alograftů srovnatelná. Průměrná doba hojení při použití glycerolem ošetřených alograftů činila 19 dnů, při použití kryoprezervovaných alograftů 21 dnů.
Určité rozdíly mezi xenografty a alografty je možné pozorovat v době, po kterou krytí adheruje k ráně, a v možnosti reakce příjemce proti krytí. Alografty vydrží adherovat déle, xenografty, resp. prasečí proteiny v nich obsažené, mohou vyvolávat reakce. Oba aspekty jsou ale v případě povrchových popálenin II. stupně méně důležité a tvrzení o rozdílnosti nemůže být podloženo jen analýzou literatury.
Xenografty jsou relativně levné, dokonce i ve srovnání s mastným tylem a dalšími tradičními materiály. Přímé srovnání ceny kyoprezervovaných alograftů a xenograftů v léčbě popálenin II. stupně neexistuje, ale je vysoce pravděpodobné, že použití xenograftů snižuje náklady na péči při zachování podobně dobrých klinických výsledků. Potenciální riziko přenosu nákaz z dárce na příjemce je u nich také nižší.
Limitací analýzy je fakt, že mnoho vyhledaných studií mělo slabou metodiku a jejich cíle byly různé a vzájemně nekonzistentní. Obecně nebyla úroveň evidence příliš vysoká. Nedostatek vědecky podložených důkazů je hlavním omezením tohoto review.
Navzdory silnému přesvědčení a vnímání mnoha kliniků nebyla nalezena přesvědčivá odpověď na otázku, zda jsou pro léčbu popálenin II. stupně lepší xenografty a jejich deriváty, nebo alografty. Oba materiály nabízejí rychlou reepitelizaci, snížení bolestivosti, ochranu spodiny rány a obecně dobré dlouhodobé výsledky. Při srovnatelných klinických výsledcích je výběr typu krytí třeba řídit dalšími aspekty, jako je biologická bezpečnost, dostupnost a cena. Po zahrnutí těchto argumentů vychází z duelu vítězně díky své bezpečnosti, účinnosti a nízké ceně prasečí xenografty.
(raf)
Zdroj: Hermans M. H. E. Porcine xenografts vs. (cryopreserved) allografts in the management of partial thickness burns: Is there a clinical difference? Burns 2014; 40 (3): 408–415; doi: 10.1016/j.burns.2013.08.020.
